第八节 听力及前庭功能检查
一、纯单电测听、导抗测听及眼震电图检查申请单、报告单内容及书写要求
1.申请单由经治医师逐项详细填写，内容包括：
（1）姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、工作单位及职务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。
（2）简要病史、重要阳性体征，如鼓膜改变、音叉检查及自发性眼震情况等。
（3）临床诊断
（4）申请检查目的与要求。
2.检查报告单及检查医师填写。内容包括。
（1）姓名、性别、年龄、医检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、检查日期、检查医师姓名等。
（2）检查者应先复习病史，并向病人说明检查时的感觉及注意事项，以便病人能主动配合检查，防止病人因检查时的不适感而使其惊慌，甚至影响检查结果。
（3）眼震电图检查时的病人可能引起恶心、呕吐等较剧烈反应，因此要求当日免早餐，并要求有人伴随。
（4）检查报告内容，纯音电测听应包括两侧气导和骨导；导抗测听应包括静态声顺值、鼓室压力、鼓室功能图型、镫肌反射情况等；眼震电图检查应包括自发性眼震、反应值、波形及抑制试验结果。并结合临床诊断，提出初步印象。
二、申请单、报告单举例
X线片号920221 收费 全费√部分
超声号920422 纯音电测听申请单 门诊号920615
心电图号920212 住院号210225
| 姓名 赵志坚 性别 男 年龄 39岁 送检医院本院 科别 耳鼻喉科 病区 十一 床号21 |
| 工作单位、职务 浙江省奉化市第一小学教员 住址 上海市新桥路19弄18号 电话3371112 传呼 邮政编码200003 |
简要病史 右耳间断流脓5年
患者自1987年发现右耳流脓，经滴药水暂愈，以后常有间断性流脓。
体检 耳郭及外耳道无异常。右耳鼓膜紧张部下方绿豆大穿孔，有少许粘脓样分泌物，贴片试验，听力可提高约15dB，左鼓膜紧张部边缘混浊，呈乳白色，活动尚正常，乳突部无异常。
听力检查
| C1 | 右 | 左 |
| WT | ←— | |
| RT | - | + |
| St | > | = |
临床诊断 慢性单纯性化脓性中耳炎，右
申请医师 钟又岚
（下页复印后送申请科纳入病案） |
纯音电测听检查报告单 门诊号 920615
电测听号920111 住院号 210225
| 姓名 赵志坚 性别 男 年龄 39岁送检医院 本院 科别 耳鼻喉 病区 十一 床号 21 |
检查结果
印象
右耳聋，中度，传导性
X线片号 收费 全费√部分
超声号 导抗测听检查申请单 门诊号
心电图号 住院号208590
| 姓名 王海英 性别 女 年龄 47 送检医院本院 科别 耳鼻咽喉 病区 十一 床号 12 |
| 工作单位、职别 中华纺织厂细纱车间工人 申请日期1991年10月10日 |
简明病历 两耳听力减退已五年，无耳流脓史。预约检查日期1991年10月15日9时
鼓膜检查 两侧鼓膜均内陷，右侧后上象限有钙化斑，活动度明显受限。
音叉试验
| 右 | 左 | |
| ←— | ||
| RT | - | - |
| St | > | > |
临床诊断 粘连性中耳炎，双
申请医师 李晓东
（下联复印一份送申请科纳入病案） |
阻抗测听 1991-10-15检查结果：两耳鼓室功能图均为C型；镫骨肌反射同侧、对侧均未引出；符合粘连性中耳炎的诊断。
电测听号 导抗测听检查报告单门诊号
导抗测听号911015 住院号208590
| 姓名 王海英 性别 女 年龄47 送检医院 本院 科别 耳鼻咽喉 病区 十一 床号12 |
测试结果
左 耳 |
右 耳 |
|
| 静态声顺值 | C1=0.5 C2=0.75 | C1=0.6 C2=0.8 |
| C2-C1=0.25ml | C2-C1=0.2ml | |
| 鼓 室 压 力 | -1.96kPa(-200mmH2O) | -1.96kPa(-200mmH2O) |
| 鼓室功能图型 | A As AD B C√ | A As AD B C√ |
| 镫肌声反射图 | 对 侧同侧 Wn Hp Lp 1000× 250× 500× 1000× 2000× 2000× 3000× 4000× 6000× 8000× |
对侧 同侧 Wn Hp Lp 1000× 250× 500× 1000× 2000× 2000× 3000× 4000× 6000× 8000× |
| 阈 差 | 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 |
250 500 1000 1000 2000 3000 4000 2000 6000 8000 |
| 复 响 现 象 | 有 无 | 有 无 |
| 镫肌反射衰减 | 对侧：有 无√同侧：有√无 |
对侧：有 无√同侧：有√无 |
印象：两耳鼓室功能图均为C型；镫肌反射同侧、对侧均未引出；符合临床粘连性中耳炎的诊断。
检查者 蒋式能 报告者 刘进宜
X线片号 收费 全费√部分
超声号 眼震电图申请单 门诊号910309
心电图号 住院号
| 姓名 马晓敏 性别 女 年龄 28送检医院 本院 科别 耳鼻咽喉 病区 床号 |
| 工作单位、职别 上海第十百货商店职员 电话 邮编 |
简要病史及体检
发作性眩晕伴恶心呕吐已一年，发作时视物旋转感，左耳鸣，听力减退，一年内发作三次，每次持续1～2天，经休息及服镇静药可愈，平时无不适。无外伤及耳流脓史。
检查：神志清楚，自发性眼震（-），两外耳道有少许盯眝，无红肿，鼓膜均正常。
音叉试验：
| 右 | 左 | |
| ←— | ||
| RT | + | + |
| St | = | = |
临床诊断 美尼尔氏病
申请检查目的 了解两耳前庭器官功能，协助明确诊断。
申请医师 李晓东
（下联复印一份送申请科纳入病案） |
眼震电图检查（1991-3-16）结果 两侧前庭功能未见异常
眼震电图报告单 门诊号910309
眼震电图号910175 住院号
| 姓名 马晓敏 性别 女 年龄 28 送检医院 本院 科别 耳鼻咽喉 病区 床号 |
眼震电图检查结果
自发性眼震（-）定标试验正常 视跟踪试验 Ⅱ型 视动性眼震 对称
前庭功能反应结果：
反应值：慢相角速，两侧敏感差5%
波形：无异常波形，眼震波方向均正常
抑制试验：正常
印象 两侧前庭功能未见异常
报告医师 卫学明
（陆书昌）