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第二十八节　产科门诊记录

　　产前检查记录

　　收费 全费√ 部分　门诊号 901227　住院号130301

姓名 王玉华 年龄28 结婚年龄　28


过
去
史		 心脏病

肾病甲亢糖尿病

 丈夫情况
姓名 曾廷青

年龄30岁

健康情况 良好

单位　永生中学

职别 教员

地址闸北区　 
　 永兴路88号

电话 5428326
籍贯 江苏无锡 初潮年龄　13
职业 工人 月经周期7/(28～30) 家族史 高血压  父

遗传病
单位 上海市第三织布厂 末次月经 199-7-12
地址 万航渡路2573号 预产期 1991-4-19 近期史 肝炎
出血
电话 2598321 胎动日期孕16±周 手术史 无
家庭地址　上海重庆路9弄5号
电话 3284598		 孕3月前有无接触放射y化学物y 曾于孕周时发热3天。

服药：自服感冒冲剂3天而愈





孕

产

史
足月产0次 早产0次 流产0次 人流0次

现有子女数0　末次生/流产/年/月

胎/婴儿死亡原因/

出血史/

难产史及手术史/

其他（包括急产/滞产/胎儿畸形）
过敏史 青 链 磺胺 普鲁卡因

　　　其他　无

初诊孕 24周

宣教上课　1√2　3

产后计划生育措施

　　 放环√服药 注射 男用

绝育　男　女 其他

　 记录者　张庆
　 　 　 　 　 　 　

　　初诊记录　　 初诊日期1990-12-27　　　一胎0产

体检检查
发育　 良好　甲状腺 不肿大　　　 腹围88cm 　　　外阴发育 正常 
营养　 中等　乳房 对称　　　　　 宫底高度 24cm　　　　 已婚式
身高　162cm　乳头　突 胎方位LOA　　　阴道　伸展好粘膜正常
血压16/10.6(120/80)　　 心脏 听诊 无异常　　 胎心LOA140　分泌物　白色，量中等
浮肿　 无　　肺脏 听诊无异常　　　先露　头　　　 子宫颈　　光滑 
四肢脊柱　无畸形　　　　肝　未触及　　　　　衔接 浮
膝反射　存在 脾 未触及 
　牙齿　正常
骨盆测量　　检验
髂前上棘间径26cm　　　 骶耻内径＞11.5cm　　　　血红蛋白125g/L　　　白带 真菌 滴虫
髂嵴间径　28cm　　　　　坐骨棘　　　血型　A　ALT　26U
骶耻外径　21cm　　　　 坐骨切迹　　尿蛋白
坐骨结节间径9cm　　　　 耻骨弓＞90°　 尿糖

　　

评分孕周  评分 高危原因 初步诊断
初诊20周　　　 0  / 　　1.孕20+3周第一胎0产
28～36周  0 / 　　2.
37～41周  0 / 　　3.
入　 院 10 先兆子痫
41+5 周　

　　处理：

　　复查记录

检查日期 孕周 自觉症状 体重kg 血压kPa 宫底高cm 腹围cm 胎　

位		 胎心位 胎心率 先

露		 衔

接		 浮

肿		 蛋白尿 指导及处理 预约月日 签名
1990-11-24 20 无 66 15.7/11 21 85 LOA140 头 浮 －   12-24 李红
1990-11-24 24 无 68 16/11 24 88 LOA140 头 浮 ± 1-24 李红
1991-1-24 28 无 70 17.3/12 28 92 LOA140 头 浮 ＋ 复降片1±bid VitB110mg tid×3d 2-1 李红
1991-2-1 29 无 71 16/10.6 29 94 LOA140 头 浮 ±   3-1 李红
1991-3-1 33+3 无 72 17.3/10.6 30 96 LOA140 头 小部入 ±   3-15 李红
1991-3-15 35+3 无 72 17.3/10.6 31 93 LOA140 头 部入 ±   4-1 李红
1991-4-1 37+3 无 73 18.6/12 31 99 LOA136 头 部入 ± 复降片1#bid VitB110mg tid×3d 4-15 李红
1991-4-15 39+3 无 74 16/10.6 32 99 LOA136 头 部入 ± 留12h尿查E/C28.8 4-28 李红
1991-4-28 41+3 无 74 17.3/10.6 32 100 LOA136 头 部入 ± 留12h尿查E/C 5-1 李红
日期 处理 日期 处理
1991-4-1
孕38周小结 日 期 血　压 胎位 胎　心 妊娠主要合并症 评分 估计胎儿大小 估计分娩方式 临产时注意点 签名
  　 　 　     　   　  
产前随访 日期  月 日 电,信,人  月 日电,信,人  月 日电,信,人 　月 日电,信,人
签名