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第二十五节 眼科门诊记录

  门诊记录

  姓名 冯立章 性别 男 年龄15   门诊号 910903

  初诊记录

  1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。

  患儿3天前晨起感右眼疼痛,似有异物,疑为“红眼睛”,自滴“消炎眼药水”无好转,眼痛逐渐加重,伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。

  体检 远视力 右眼0.8 左眼1.2

  近视力 右眼0.9 左眼1.2

  右眼睑痉挛,皮肤正常,球结膜混合充血++,角膜颞下方灰白色混浊,略呈树株状,F1+,如右图。KP,瞳孔圆,稍小,对光反应灵敏。

  左眼外眼 。

处理 诊断
1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面,即 树枝状角膜炎,右眼
2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,眼垫包盖,即
3.碘甙(疱疹净)滴眼液10ml×2,滴右眼,1/h
4.0.5%新霉素滴眼液10ml,滴右眼,4/日
5.复方疱疹净眼膏2g,临睡前涂右眼
6.维生素C片0.25g×20,0.25g3/日
7.复方维生素B片#40,#2 3/日
8.ABOB片0.1g×20,0.1 3/日

祝雷

  复诊记录

  1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者,经门诊用药治疗3天,右眼疼痛较前减轻。

  体检 右眼球结膜充血+,角膜混浊,染色范围较前缩小,KP,瞳孔散大约6mm。

  处理

  1.3%碘酊烧灼溃疡面,即

  2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,眼垫包盖,即

  3.其他治疗同前

祝雷

  急诊记录(一)

  姓名 冯求贤 性别 女 年龄18   门诊号 910917

  1991-9-17 15:25

  右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎,石灰浆溅入右眼,即感右眼剧痛、流泪、睁不开,用自来水冲洗后即来院急诊。

  体检 视力 右眼0.1 左眼1.2

  右眼睑痉挛,球结膜混合充血++,下部球结膜水肿,部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物,上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落,F1(+),如右图。瞳孔大小正常。

处理 诊断
1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊,即 角膜结膜碱烧伤,右眼
2.维生素C注射液1ml:0.125g右眼结膜下注射,即
3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,即
4.去痛片#10,痛时服1片
5.维生素B2 5mg×20,10mg3/日
6.维生素AD#40,#2 3/日
7.明晨门诊复查

祝雷

  急诊记录(二)

  姓名 陈瑶琴 性别 女 年龄 60   门诊号910917

  初诊记录

  1991-9-17 20:10

  右眼胀痛、视力剧减,伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。

  今日清晨因家事心情不快,8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊,自服去痛片2片,并滴消炎眼药水,无好转。午后起眼痛加剧,并感右侧头痛,不思饮食,恶心,曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片,症状仍不减,即来院急诊。

  以往在阅读报刊或看电视稍久后,常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛,休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。

  体检 视力:右眼手动1m 左眼0.4

  右眼睑稍肿,球结膜中度混合充血,角膜雾状混浊,前房很浅,虹膜纹理不清,瞳孔中度散大,约5×6mm,呈竖椭圆形,对光反应消失,晶状体皮质楔形混浊,眼底不能窥见。

  左眼结膜不充血,角膜透明,前房浅,瞳孔圆形,直径约3mm,对光反应灵敏,晶状体皮质楔形混浊,视盘色泽正常,边界清楚,C/D=0.5,视网膜动脉反光增强,动、静脉比例正常,黄斑区

  测眼压(修兹眼压计)右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg)

  左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg)

处理 诊断
1.50%葡萄糖液60ml IV stat 1.原发性闭角型青光眼,双眼急性发作期,右眼临床前期,左眼
2.乙酰唑胺250mg×20,S.250mg q6h ,首剂加倍 2.老年性白内障,膨胀期,双眼。
3.氯化钾0.3×20,S.0.3tid
4.氯氮 (利眠宁)10mg×20,S.10mg tid
5.甲氧氯普胺(灭吐灵)10mg×1,S.10mg 1M stat
6.1%匹罗卡品滴眼液10ml×2,滴右眼,q15m,2h
后改q1/2h;左眼qid

祝雷

  复诊记录

  1991-9-18 急性发作期青光眼老人,昨经治疗后眼痛减轻,视物稍清楚,无头痛、恶心。

  体检 视力 右眼0.1

  右眼球结膜混合充血+,角膜轻度水肿,前房较浅,瞳孔缩小,约为3×2.5mm.

  测眼压:右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg)

  左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg)

  处理

  1.1%匹罗卡品眼药水滴双眼,tid

  2.其他口服药物同前。

祝雷

(韩志明 朱莉 奚寿增修订)

  急诊记录(三)

  姓名 张银生 性别 男 年龄 58   门诊号 920217

  初诊记录

  1992-2-27 21:00 左眼被柴爿击伤左眼,即感左眼疼痛,流泪、视物不清,并有少量和血水流出,片刻后眼睑青肿,经当地卫生院诊治,伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖,并给予三七药片及去痛片口服,服药后自觉眼痛减轻,午后起感左眼胀痛逐渐加剧,伴左侧头痛、恶心、呕吐2次,再服去痛片后疼痛不减,再去卫生院复诊,给静脉注射50%葡萄糖液60ml,肌注灭吐灵,安定后转至本院。

  体检 视力 右眼0.8 左眼 指数/10cm

  右眼 外眼无特殊,晶体皮质轻度混浊,眼底见视盘正常,视网膜动脉变细,反光增强,A:V=1:2,并有交叉压迹,视网膜无出血及渗出。

  左眼 上、下睑青紫肿胀,皮肤无破损,球结膜下大片出血,颞下方球结膜弧形裂伤和约8mm,角膜呈雾状混浊,颞下方条状上皮擦伤,前房下1/3积血,上半部稍深,房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤,虹膜根部12点~2点处离断,瞳孔中度数散大呈D形,颞侧瞳孔缘有锯齿状缺口,睫状体区压痛明显,瞳孔区见晶体向鼻下方移位,玻璃体前部有少量积血,眼底不能窥及。指测眼压T+2

  处理

  立即入院

  初步诊断

  左眼部钝挫伤

  1.继发性青光眼 2. 前房积血(++) 3.晶体半脱位 4.虹膜根部断离 5.玻璃体积血

  6.角膜擦伤 7.球结膜裂伤,结膜下出血 8.上下睑皮下出血

李建

  出院小结

  1992-3-17 患者因左眼被柴爿击伤后15小时,感左眼疼痛、视力下降,伴头痛、恶心呕吐,于今年2月7日午夜急诊入院。当时左眼视力10cm指数,球结膜裂伤长约8mm,角膜条状上皮擦伤,角膜上皮层水肿,前房下部1/3积血,上部虹膜震颤,虹膜根部12~2点处断离,瞳孔变形,晶体向鼻下方移位,玻璃体前部有少量积血,眼底不能窥及,指测眼压T+2。入院后即将结膜伤口缝合,全身应用降眼压药物及止血剂,因眼压控制不理想,于3月7日在局麻下行左眼晶体冷冻摘除术及小梁切除术,手术经过顺利,术后眼压正常,眼痛、头痛消失,视力提高。目前左眼视力1m指数,+10.00DS→2,滤枕弥漫隆起,角膜透明,前房稍深,房水清,瞳孔药物性散大,玻璃体下部可见絮状混浊,眼底未见异常。据此决定出院治疗。今日出院,共住院19日。

  出院诊断

  1.挫伤,左眼(1)青光眼,继发性(2)前房积血(++)(3)晶体半脱位(4)虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂(5)虹膜睫状体炎,外伤性(6)玻璃体积血(7)角膜擦伤(8)球结膜裂伤及结膜下出血(9)皮下出血,上下睑

  2.砂眼Ⅱ+,砂眼性角膜血管翳,双眼

  3.白内障,老年性,初发期,双眼

  4.老视,右眼

  5.高血压病Ⅱ期,原发性;视网膜动脉硬化Ⅱ级,双眼。

  6.残冠|5,龋病6|

  嘱咐

  1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼,4/d

  2.1%阿托品眼液滴左眼,1/d

  3.安妥碘0.4g1M 1/d

  4.Vit C 0.2g 3/d

  5.避免剧烈运动,1周后复诊

李如初/祝雷

  复诊记录

  1992-3-24

  左眼挫伤,晶体半脱位及继发性青光眼,行晶体摘除及小梁切除术后出院一周复查,左眼无疼痛感,时有异物感,分泌物较多。

  体检 视力 右眼0.8 左眼 指数+1m+10.00 DS→0.2

  左眼结膜轻度充血,上角角巩缘线部分外露,角膜透明,前房深,房水清,瞳孔居中,药物性散大,玻璃体下部絮状混浊,眼底无异常发现。

  眼压 右眼 5.5/5.5=2.12kPa左眼5.5/6.0=1.94kPa

  处理

  1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼4/d

  2.Vit C0.2g 3/d

  3.ATP 20mg 3/d

  4.安妥碘注射液0.4g1M 1/d

祝雷

(奚寿增修订)