第十九节 胸部外科门诊记录
门诊记录
姓名 赵树森 性别 男 年龄 58 门诊号 920122
初诊记录
1992-1-22 刺激性咳嗽3月余，痰中带血丝伴发热1月余。
患者于去年10月初出现阵发性呛咳，有少量痰液，且伴右侧胸闷不适，并觉发热。当时在本厂医务室医治，服用止咳药片，未见明显效果。去年12月中旬开始痰中间断出现少量鲜红血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。经浙江温州市人民医院摄胸片，认为“右上肺不张”，用青、链霉素肌注治疗，1周后热退，但仍有咳嗽、咯痰、气急和痰中带血。父于31年前死于“肺结核”，其他家属无肺结核病史。
体检 体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa，一般情况正常，表浅淋巴结不肿大，五官器正常，颈部正常，胸廓无特殊，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位无特殊。心脏未见异常，P2＞A2.
检验血、尿、粪常规无异常，痰液找癌细胞一次阴性。
X线胸片正侧位及体层片发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不均阴影，其下缘S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。
处理
入院诊治
初步诊断
1.肺不张，右上叶
2.支气管肺癌，右上叶
吴申常
出院小结
1992-2-29 男性工人，58岁，因刺激性呛咳3月，痰中带血伴发热月余，经X线胸片显示右上叶肺不张、疑有支气管肺癌于上月22日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检，确诊为右肺上叶支气管鳞癌。2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实变，右肺上叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处有2×2cm肿块，质硬，病理报告为支气管鳞癌，肺门及纵膈淋巴结无转移。术后曾用化疗环鳞酰胺静滴治疗2次，目前一般情况良好，胸透见两肺完全膨胀，胸腔无积液。血常规正常。明晨出院，共住院39天。
出院诊断
1.支气管肺癌，原发性鳞状上皮型，右上叶T3N0M0Ⅱ期
2.肺不张，右上叶
3.龋病6|78。
建议
1.继续化疗：50%葡萄糖液500ml+环磷酰胺40mg+5-Fu500mg维生素B6100mg静滴，1周。
2.化疗期间查白细胞计数每周1次，如＜4×109/L，宜即时停止化疗。
3.3个月后X线胸片复查，龋病可去口腔科门诊诊治。
4.门诊随访。
申少常/陈素芝
复诊、随访记录
1992-6-10 患者右上气管肺癌，鳞型，Ⅱ期，在本院行右上肺叶切除术后3月余。
出院后一直在家休养，体力逐步恢复，呼吸平稳，无咳嗽、咯痰，有时右胸部切口有麻木感。术后共化疗12次（50%葡萄糖液500ml+环磷酰胺400mg+5-Fu500mg，1/周），白细胞计数在4.2～5.3×109/L。
体检 体温37℃，脉搏84/min，呼吸20/min，血压15/10kPa，一般情况正常，表浅淋巴结不肿大。右胸手术切口愈合好、平整。右上胸呼吸音偏低，两侧呼吸音清，无罗音。心律齐，余无异常。
检验 白细胞计数4.5×109/L。
X线胸片正侧位显示右侧胸膜略增厚，余肺膨胀好，两侧无胸腔积液。
处理
1.按原方案继续化疗。
2.茜草双酯0.2g 3/日
吴申常
门诊记录
姓名 韩知音 性别 女 年龄 48 门诊号910815
初诊记录
1991-8-15 咳嗽、痰血2月余。
患者自今年6月开始咳嗽，痰量不多，白色泡沫状，间断地发现痰中带有鲜红色血丝。无胸痛，无发热。曾服止咳糖浆、麦迪霉素等药，症状未减轻。于8月2日在地段医院胸透发现“左上肺块影”。
吸烟史30年，每日20支。无肿瘤家族史。
体检 一般情况佳，锁骨上淋巴结未触及，全身关节无肿大，有轻度杵状指、趾。颈静脉不怒张，气管居中。两肺呼吸音正常，未闻及干、湿性罗音。心律齐，无杂音。腹部检查未见异常。
处理
1.胸部平片，正侧位
2.痰找癌细胞×3天
3.纤维支气管镜检查
初步诊断
支气管肺癌，左上？
吴申常/余立华
急诊记录
姓名 杨泰山 性别 男 年龄 26 门诊号 910813
1991-8-13 10:30 从2米高处跌落堕地已半小时，右胸痛。
患者今晨在维修房屋时，不慎从2m高处木架上跌落坠地。右胸着地，并撞击在一木板上，当时右胸剧痛，呼吸困难。无昏迷，无呕吐，即被同伴送来本院急诊。
体检 神清，面色苍白，脉搏104/min，呼吸36/min，急促，血压12/9.3kPa(90/70mmHg)。头部、面部无擦伤，无血肿。气管轻度左移。右胸壁外侧皮肤擦伤约10×8cm2，右侧呼吸运动略减弱，无明显反常呼吸运动。颈、胸部皮下未触及捻发音。右腑前线第6~7肋骨处压痛明显，并触及骨摩擦音，间接压痛阳性。叩诊右下胸呈实者，右肺呼吸音偏低，未闻及罗音，左肺呼吸音正常。心律剂，无杂音。腹软，无压痛，肝、脾区无叩击痛。脊柱、四肢无压痛，活动自如。
检验 1.血像Hb105g/L,WBC6.4×109/L,N76%,L24%。
2.尿常规 正常。
3.胸片右第6、7肋骨骨折，右侧胸腔积液达第6肋间。
处理
1.右胸腔闭式引流
2.配血600ml，即
3.5%GS（葡萄糖液）500ml+Vit C1.0 VD stat
4.706代血浆500mlBD stat
5.入院
初步诊断
1.胸部闭合伤，右
2.肋骨骨折，右第6、7肋
3.血胸，右
吴申常/江少珊
（徐志飞）