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第十三节 肿瘤科门诊记录

  门诊记录

  姓名 张彩芳 性别 女 年龄 53岁    门诊号 910618

  初诊记录

  1991-6-18 左乳房肿块5月余

  患者今年1月初无意中发现左乳房有一蚕豆样大的无痛性肿块,未予重视。至6月初发现肿块较前明显增大,约核桃大小,曾在当地医院行中西结合治疗无效。平素体健,无传染病、结核病、外伤及手术史。

  体检 一般情况好。左乳房较右乳略小,左乳外上象限有轻度“桔皮样改变”,局部略隆起,可触及5×4×4cm之肿块,质硬,无触痛,表面不光滑,界限不清,与皮肤轻度粘连,活动欠佳。双乳无红肿及乳头溢液。左腋下可触及3枚肿大的淋巴结,最大的约1.5×1×1cm,无压痛,无粘连及融合,活动尚可,右腋下及双侧锁骨上淋巴结未扪及。

  处理     初步诊断

  1.B超检查左乳     左乳癌?

  2.X线胸透及胸片,钼靶片检查左乳

  3.脑电图

  4.血、尿常规

王 军

  复诊记录

  1991-6-26 左乳肿块患者经B超检查提示左乳癌,钼靶片亦提示左乳房均质肿块以恶性病变可能大。胸部X线检查心、肺正常。脑电图正常。血常规RBC4.2×1012/L,WBC7.6×109/L。尿常规正常。

  处理 住院,施行乳癌根治术    拟诊 左乳癌

王 军

  出院小结

  1991-7-15 患者女性,53岁,退休工人,因在乳房无痛性肿块5月余,经门诊B超及钼靶片检查均提示左乳外上象限的肿块以恶变可能大,拟诊左乳癌于今年6月26日收治,并于6月30日在高位持续性硬膜外麻醉下行左乳癌根治术,病理检查报告左乳房硬癌,伴局部淋巴结转移(2/5)。术中彻底清除左锁骨上及左腋窝脂肪组织和淋巴结,创面置入塞替派20mg,切口缝合,加压包扎。术中输血400ml。输液2000ml,静脉滴注塞替派10mg。术后,继续静滴塞替派10mg/d,3天,继改用喃咈啶0.2g,3/日。目前,患者一般情况良好,无明显不适,体温、脉搏、血像均正常。今日出院,共住院19天。

  出院诊断

  1.左乳癌(T2N1M0)

  2.龋病

  3.足癣,双侧

  嘱咐

  1.继续口服化疗:喃氟啶0.2g,3/日

  2.口服辅助药:利血生20mg3/日,DNA40mg3/日。

  3.建议放射治疗。

  4.门诊定期复查血像,每2周一次,   WBC<3×109/L,即暂停化疗。

  5.左上肢功能锻炼,1年内避免重体力劳动。

  6.龋病去口腔科门诊诊治。

  7.用复方酮康唑治疗足癣,注意鞋袜用甲醛熏消毒。

  8.休息3个月,门诊随访3~6个月一次。

王德成/罗一哲

  复诊、随访记录

  1991-12-24 患者因左乳癌(T2N1M0)于今年6月30日进行左乳癌根治术,术后经过良好,于7月15日出院。按医嘱口服喃氟啶、利血生和DNA,并进行放射治疗一疗程。

  检查 一般情况良好,左上肢活动正常。RBC4.8×1012/L,WBC7.4×109/L,N73%,L27%。X线胸透心、肺正常。

  处理 继续观察、随访。

王  军

(高瀚)