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第九节 内分泌科门诊记录

  门诊记录

  姓名 胡鸣凤 性别 女 年龄 32岁  门诊号 910404

  初诊记录

  1991-4-4 怕热、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸1月余。

  患者自1986年4月始怕热、多汗,有时心悸、气促、多食、易饥,每餐200~250g,每日进食4~5餐。同年3月失眠、性情急躁。经本市海东医院发现甲状腺肿大,经查T3、T4水平增高,甲状腺摄(3)I率增高且高峰前移,诊断甲亢,给予他巴唑治疗10个月,病情改善,自行停药。半年后上述症状再现。虽多食,但体重较病前下降10kg。自1987年始月经量少,周期延长。今年3月初始有胸闷、气促、心悸,无心前区疼痛。心电图检查诊断房颤。发病前2月无精神刺激及感染史。

  过去体健,无特殊疾病。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎,目前正服用泼尼松治疗。

  体检 T37.8℃,BP20/10.7kPa,消瘦,皮肤温暖,多汗,两上眼睑挛缩,呈凝视征,伴轻度突眼。眼睑有细震颤。甲状腺呈对称性弥漫性Ⅱ°肿大,质地较软,表面光滑无结节 ,两上极可触及细震颤,并可闻及血管杂音,无压痛。心率150/min,心律绝对不齐。两肺阴性,肝、脾不大,手指细震双侧阳性。膝腱、跟腱反射均亢进,两侧对称。

  处理   初步诊断

  1.血常规检验 1.甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿

  2.血清T3、T4测定    2.心房颤动,继发性

  3.甲状腺摄(3)I率测定 石洪培

  4.心电图检查

  5.50%葡萄糖液+乙酰毛花甙丙0.4mg,静注

  立即(15min后心率降至100±/min)

  6.异搏定片40mg×20,S.40mg3/d

   心得安片10mg×20,S.10mg3/d

  7.待床入院

  复诊记录

  1991-4-10 上周口服异搏定2天后,心律转为窦性。上周检验血常规无特殊改变,血清T428.31nmol/L(22mg/dl),T34.62nmol/L(3ng/dl),摄(3)率3h93.7%,24h100%,今日心电图复查仍为房颤。

  体检 心率140±/min,甲状腺较前增大,可闻血管杂音。

  处理 待床入院

  出院小结

  1991-8-12 患者因怕热、多汗、多食、消瘦,血清T3、T4增高,甲状腺摄(3)I率增高,经外院予他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药。今年3月出现房颤,经本院门诊检查,诊断为甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性房颤。今年4月30日收容入院。入院后经他巴唑治疗2个月,病情已控制,心率80~90/min,心律绝对不齐,体重增加,出汗减少,每日进食500kg左右,心、肝、肾功能正常,故经外科总住院医师会诊决定今年7月8日转普通外科施行甲状腺次全切除术,手术于7月22日施行,手术顺利,目前创口愈合,情况良好,今日出院101天。

  出院诊断

  1.甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性心房纤颤。

  2.龋病

  3.足癣,双

  嘱咐

  1.龋病去口腔科门诊诊治。

  2.复方酮康唑2盒,足部外用,1/d

  3.门诊随访。

郭大军/任正红

  随访、复诊记录

  1991-8-22 患者因甲亢于今年7月22日在我院施行甲状腺次全切除术,现术后1个月,症状消失,体重增加4kg,也无畏寒、怕热、声嘶、手足搐搦及其他不适。

  体检 一般情况好,无突眼征,颈部可见愈合良好的甲状腺手术切口痕迹,甲状腺不肿大,无结节及细震颤,未闻及血管杂音。心率72/min,律齐。两肺正常。肝、脾未触及,双手指颤阴性。膝腱、跟腱反射正常。

  处理 血清T3、T4测定

石洪培

  1991-11-4 上周检测结果:血清T3、T4数值正常。龋病因伴牙周炎,已经口腔科拔除。足癣已治愈。

  处理      诊断

  建议逐步恢复工作  甲状腺功能正常,甲状腺切除术后

石洪培

(张本立、顾明君)