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第三十一节 病案首页

  一、病案首页内容及填写要求

  1.病案首页是统计医疗工作质量的重要资料。于患者出院、转院治疗、自动出院或死亡后,由住院医师或实习医师认真填写,经住院医师与主治医师(必要时主任医师)复阅署名,再由护士长或办公室护士将全部病案整理完善后,送病案室保存。收费患者的病案须先送至会计室结帐,结帐后由护士长或办公室护士索回病案,交医师填妥病案首页,经上级医师审签后,再次整理完善后,送病案室保管。同时,医师应将患者住院过程中的诊治概况,以后的随访要求、住院号、X线号及心电图号等有关资料写“出院小结”记录于该患者的门诊记录中,以便门诊继续观察。死亡病例免录。(住院号、X线号、心电图号、病理号、超声号、CT号、MRI号、收费等已记病案首页顶栏)。

  2.病案首页的双线以上部分,应由住院处人员于患者入院时填妥;其余部分由病区住院医师填写,填写方法及注意点如下:

  (1)第一部分包括姓名、性别、出生年、月、日,实足年龄(婴儿月龄)、籍贯(省市)、职业(具体工种)、出生地(省、市、县)、民族、国籍、身份证号,工作单位及地址、电话号、邮编,户口地址、电话号及邮编,联系人姓名、关系、地址、电话号,第几次入院,入院途径(门诊、急诊、转院须注明原院名称),入院时情况(危、急、一般)。如经治医师发现所填某项不合要求,应及时更正。

  (2)住院日数 入院、出院合计为1天。

  (3)诊断 门诊(包括急诊)诊断以住院证所写诊断为依据,入院诊断指住院后主治医师初次巡诊所定诊断,出院诊断指在住院期间医师确定的最后诊断,须包括所发现的各种主要、次要伤病诊断。

  (4)确诊日期 指入院后主要疾病确诊的年月日。

  (5)并发症 指伤病、手术、麻醉等所引起的疾病,注明发现年月日。

  (6)院内感染 指在住院期间所获感染,写明感染部位及名称种类与发现日期,不包括在院外感染而入院后发生的疾病。

  (7)出院时情况 根据治疗结果判定治愈、好转、未愈、死亡、其他。未愈指治疗后无变化或恶化,死亡指病人已住院后死亡(不论住院手续已否办好)。其他包括未予治疗、待今后治疗、正常分娩、住院检查及其他原因而出院者。

  (8)ICD-9编码 每一诊断包括主要、次要、并发症、院内感染均须按照国际诊断编码第9版的规定方式编码,由病室专职人员填写。

  (9)损伤、中毒外因 指损伤、死亡、中毒的原因,如意外触电、房屋起火,翻车、撞车、药物误服、服毒自杀、匕首刺伤、劈柴误击、车门夹伤等,不宜笼统写为车祸、外伤等。

  (10)手术 写明手术日期、手术名称、手术医师(主要)姓名、麻醉方法、切口/愈口等级、手术等级(各专业自定)、手术操作编码(指ICD系统所定,由病案室专职人员填写。现因缺书,此码暂缺。)

  (11)病理诊断 指各种组织活检、细胞学检查及尸检的诊断,记明报告日期及填明诊断编码。

  (12)抢救次数及成功标准 危重患者经连续抢救后病情缓解,按一次抢救成功计算。经抢救后病情稳定≥24小时再出现急危而进行抢救,按第二次抢救计。如经数次抢救,末次抢救无效死亡,则前数次抢救按成功计,末次作为失败。慢性消耗性疾病的临终前救护不按抢救计算。每次抢救除病程记录外,应有特别抢救记录,记明抢救开始时间及经过。

  (13)根本死因 指直接致死的一系列病变的那个疾病或外伤,或致命的损伤事故或暴力情况,如肺气肿、损伤、中毒的外部原因:骑自行车与汽车相撞、服毒自杀等。

  (14)过敏药物 凡现在或过去证明有过过敏反应的药物,均应写明名称,须用红笔注明。

  (15)传染病应填写传染病报告卡(画钩),交保健室。本市的恶性肿瘤、中枢神经系统良性肿瘤,均应填写肿瘤报告卡(画钩),登记后交病案室。

  (16)诊断对照 ①符合,指先后两次诊断相同或基本相同,例如入院诊断为原发性肝癌,出院诊断为继发性肝癌;术前诊断为肝良性肿瘤,术后诊断为肝海绵状血管瘤;临床诊断为慢性活动性肝炎,病理诊断为肝炎后肝硬化。②未定,两次诊断中至少一次未确定。

  (17)病历质量评定 由医院指定专家负责审定,根据三级医院评定标准评定。

  (18)病案可作教学、科研、其他用途者,由病案室制作特别索引,须随访者应注明随访期。

  (19)各级医师应由各人分别亲自用正楷签署全名。

  二、病案首页举例

  下列15个不同专业的病案首页供参考:

  1.传染科

  2.呼吸内科

  3.心脏内科

  4.内分泌内科

  5.消化内科

  6.神经内科

  7.中医科

  8.神经外科

  9.泌尿外科

  10.烧伤科

  11.眼科

  12.耳鼻喉科

  13.口腔科

  14.产科

  15.妇科

(楼方岑)

(注:疾病诊断编号由毛惠琴编写)