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第三十节 妇科病历

  一、妇科病历书写要求

  参照一般病历要求,书写入院病历,并注意以下各项:

  (一)病史

  现病史 详询主要症状的发生、发展,起病的检查和治疗变化的全部过程。

  1.主诉阴道流血或月经异常者,须详记初潮年龄,以往有经周期,出血量及出血持续时间,有无血块,痛经程度,出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。

  2.主诉白带增多者,注意发病时间,白带性状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与有经、孕产关系等。

  3.主诉腹部包块者,应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,有经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

  4.主诉腹痛者,详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位,有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。

  5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。

  过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿,有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术,须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

  个人史

  1.月经史 初潮年龄,持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。

  2.婚姻史 结婚年龄或再婚年龄,丈夫健康情况。不孕症者,须了解性生活情况。

  3.孕产史 初孕年龄,孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月,曾否采用避孕措施,方法、效果如何,有无副作用或并发症。

  家庭史 有无遗传性或传染性疾病,如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

  (二)体格检查

  1.按体检顺序进行,特别注意营养、发育、毛发分布及疏密,甲状腺是否肿大,乳腺发育是否良好,有无硬块。

  2.常规妇科检查,包括下腹部、外阴部及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。

  (三)检验及其他检查

  1.血、尿、粪常规及其他有关检验。

  2.白带多或手术前患者,检查阴道滴虫、真菌及清洁度。

  3.30岁以上已婚妇女,常规作宫颈细胞刮片检查。

  4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

  二、妇科病历举例

  入院记录

  卢芝香,女,40岁,已婚,浙江省肖山县人。汉族,上海东方开关厂工人,现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年,近3月来明显增大,于1991-11-7入院。本人陈述,同日记录。

  自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛,住××医院,检查子宫增大如拳,当时给予抗感染治疗。近3个月来,自觉明显增大,手脚发胀,腿肿。最近2个月来伴小便频数,夜尿4~5次,色清,无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治,经服药,腿肿消退,而腹胀依然。以后一般情况尚好,近3月来月经量增多,间隔20~25天来一次,持续7~10天,色鲜红,伴血块,且有痛经。

  患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”,无并发症;否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿,服利尿药后可消退。患胃病已数年,经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。

  生于浙江省肖山县,自幼来沪,未到过外地,无烟酒嗜好,月经史18(3~5/30)天,量中,无痛经。末次月经1991年10月10日,行经5天。前次月经1991年9月25日。20岁结婚,丈夫已48岁,今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎,子女均健在。7年前人工流产一次,此后未再生育(未采取避孕措施)。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在,无特殊病史。

  体格检查 体温37.7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高154cm,体重51kg,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,头颅、五官发育正常,瞳孔等大同圆,对光反应良好,扁桃体不大。颈软,甲状腺不肿大。胸部对称,运动自如,双肺呼吸音清楚。心率90/min,心律齐。心尖部可闻Ⅰ~Ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆,脐下腹中可触及一约小儿头大包块,表面不规则,质地坚韧、不以推动、无压痛,叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢活动自如,生理反射存在。病理反射未引出。

  妇科检查 外阴发育正常,阴毛分布均匀,两侧大小阴唇对称,会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸展性好,有少量淡黄色分泌物,宫颈光滑肥大,颈口呈横裂状。宫体界线不清,包块几乎占据整个盆腔,偏于左侧,与左侧盆壁紧贴,质硬,不活动,并高出盆腔达下腹部,约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑,左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压,触诊不不清楚,触痛+;右侧附件增厚、压痛。

  检验 血常规:红细胞计数4×1012/L,血红蛋白100g/L,白细胞计数8.6×109/L,中性80%,淋巴20%,出血、血凝时间均1min,血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软,镜检无异常。肝、肾功能正常。白带:滴虫,真菌。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查:子宫约200×160×90mm,提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。

最后诊断(1991-11-13) 初步诊断
1.子宫肌瘤,多发性 1.子宫肌瘤,多发性
2.输卵管积水,双侧 2.慢性盆腔炎
3.宫颈炎,肥大性,慢性 3.继发性不孕症
4.不孕症,继发性

  入院病历

姓名 卢芝香 工作单位职别 上海压铸厂工人
性别 住址 上海市凤阳路100弄2号
年龄 40岁 入院日期 1991-11-7
婚否 已婚 病史采取日期 1991-11-7
籍贯 浙江省肖山县 病史记录日期 1991-11-7
民族 病史陈述者 本人

  主诉 发现腹部包块1年,近3个月明显增大。

  现病史 患者自1990年10月20日开始胃寒,继之下腹部间歇性隐痛,伴恶心,但无呕吐。10天后,突然下腹部疼痛,发热,住××医院,服退热药无效,后经妇科检查,诊断为慢性盆腔炎急性发作,经中、西医治疗90天,症状逐渐好转,于出院前妇科检查,子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力,腹胀更加明显,并感腹部肿块增大,全身轻度浮肿,双下肢尤明显,服利尿药后,水肿可消退,但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。

  月经以往尚规则,但近3个月周期提前、经期延长(7~10)/(20~25)天,量多,色鲜红,伴血块,且有痛经。患病以来,体重无明显减轻,大便无异常。近2个月来,每日夜尿45次,但无尿痛、尿急;尿液清。

  过去史 平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”,无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。

  系统回顾

  五官器:无长期流脓涕、流泪,无红眼、耳痛、外耳道流脓史。

  呼吸系:无咳嗽、咯血、咯痰、气喘及胸痛史。

  循环系:无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。

  消化系:反酸、喛气、胃痛已数年,但无呕血史。

  血液系:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。

  泌尿生殖系:无尿痛、尿频、尿急、血尿史,无外阴瘙痒。平素白带不多,呈白色、粘
   液样,无臭味。

  内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,亦
   无性格异常改变等。

  神经精神系:无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

  运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

  外伤、手术史:无。

  中毒及药物等过敏史:无。

  个人史 生于浙江省肖山县,自幼来上海,16岁进厂当炊事员,未到过其他地方。无烟、酒嗜好。

  月经史 18[(3~5)/30],量中,无痛经。末次月经1991年10月10日,前次月经1991-9-20。

  婚产史 20岁结婚,丈夫48岁,今年4月份发现“胃癌”,9月份病故。婚后足月顺产3胎,人工流产1次。7年来未再生育(未采取避孕措施)。

  家族史 父健在,母亲10年前死于“子宫颈癌”,2兄1妹均健在。子女均健在,最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。

  体格检查

  一般情况 体温37.7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高154cm,体重51kg,发育正常,营养中等,自由体位,表情自然,神志清楚,应答切题,检查合作。

  皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛。

  淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。

  头部

  头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发浓黑,有光泽,分布均匀,无秃发。

  眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结膜及球
 结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两眼瞳孔同大等圆,对光反应好。视力无
 异常。

  口腔:口唇我发绀及疱疹,无口角皲裂,牙齿正常,牙龈无肿胀、出血及溢脓;舌苔薄
 白,舌无震颤,伸舌居中,口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血,扁桃体不肿
 大,无充血及脓性性分泌物。

  颈部 对称、柔软,无压痛;甲状腺不肿大,无结节 ,无触痛,未闻及血管杂音。颈静脉不
     怒张,未见异常动脉搏动;气管居中。

  胸部

  胸廓 形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动正常。胸壁无肿块,无压痛,无皮下气肿及
静脉曲张。乳房对称,无红肿、压痛及肿块等。

  肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

  触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

  叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

  听诊:双肺呼吸音清晰,语音传导正常,无摩擦音。

  心脏 视诊:心尖搏动未见到,心前区无异常搏动及隆起。

  触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内1cm处触及,无摩擦感及细震颤,无抬举
   性搏动。

  叩诊:心脏浊音界大小正常,如下表。锁骨中线距离前正中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm)
2.0 3
3.0 4.5
3.0 7
  9

  听诊:心率90/min,律齐,心音强,心尖部可闻及Ⅰ~Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不
   传导,其他瓣音区无杂音。A2>P2,无心包摩擦音。

  腹部 视诊:腹壁肥厚,下腹正中略膨隆。可见陈旧妊娠纹。呈胸式呼吸,未见胃肠蠕动
   波及其他异常搏动。

  触诊:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛。脐下腹正中可触及一个不规则、质
   地坚韧、不活动、无压痛的包块,约小儿头大。肝、脾未触及。

  叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。

  听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

  外阴及肛门 外阴详见妇科检查。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣等病变。

  脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张,肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常。

  神经系 四肢运动及感觉良好,膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

  妇科检查

  外阴 发育正常,已婚经产型,阴毛分布均匀,两侧大小阴唇对称,会阴Ⅱ°陈旧性裂伤,尿道口正常,前庭大腺不肿大。

  阴道 伸展性好,粘膜色泽淡红,有少量淡黄色粘液样分泌物。

  宫颈 光滑、肥大、稍硬,颈口呈横形裂。

  宫体 宫体界线不清,包块几乎占据整个盆腔,下端与宫颈相连,底部高出盆腔达下腹腔,似妊娠5月大小的子宫,包块右侧较光滑,左侧明显高低不平,质硬,偏于左侧,与左盆壁贴紧,不能推动。

  附件 右侧附件增厚,有压痛。左侧触不到,因肿块向左紧靠盆壁。

  检验及其他检查

  血像:血红蛋白100g/L,白细胞8.6×109/L,中性80%,淋巴20%。出血、血凝时间均为1min,血沉20mm/h。

  尿常规:蛋白微量,白细胞1~2/HP,红细胞0~4/HP。

  肝、肾功能:正常。

  白带:滴虫及真菌阴性。宫颈刮片:无廇细胞。

  心肺X线透视:正常。

  B型超声波检查:子宫约200×160×90mm,提示子宫肌瘤可能。

  小结

  已婚女性,40岁,因发现腹内包块1年,近3个月明显增大,而于1991-11-7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热,下腹部间歇性隐痛,曾住院,经中、西医诊治,效果不明显。入院前,我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头,表面不规则。平素体质尚可,近年全身浮肿,服利尿药可消肿,近3月来有经周期缩短,经期延长。7年前曾行人工流产,以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宫颈癌”。体检:一般情况及心、肺无异常,下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧、不活动、无压痛的小儿头大包块,叩诊实音。妇科检查:宫体界限不清,包块几乎占整个盆腔,达盆腔底偏左侧,约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑,左侧高低不平,质硬,与左盆壁紧贴,不活动。右侧附件增厚、压痛,左侧附件触诊不清楚。B型超声波提示子宫肌瘤。血、尿、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常,肝、肾功能正常。

最后诊断(1991-11-13) 初步诊断
1.子宫肌瘤,多发性 1.子宫肌瘤,多发性
2.输卵管积水,双侧 2.慢性盆腔炎
3.宫颈炎,肥大性,慢性 3.继发性不孕症
4.不孕症,继发性

  病程记录

  11991-11-7

  患者40岁,因发现腹内包块1年,近3个月明显增大,门诊行B型超声波检查,提示“子宫肌瘤”可能,要求手术治疗,而于1991年11月7日入院。患者平素身体尚可,婚后生育3胎,7年前曾行人工流产一次。经入院后行妇科检查:宫体界限不清,包块几乎占据整个盆腔,约似5个月大小的孕子宫。包块右侧较光滑,左侧明显高低不平。目前病人情况良好,大小便正常,食欲好,诉睡眠差,已开长期医嘱:氯氮卓(利眠宁)10mg,每晚睡前服。术前血、尿、粪三项常规及肝、肾功能均正常,胸透正常。待主治医师检查后,再决定手术日期。

  陆永健/方建明

  1991-11-9

  今晨许主治医师取病史报告,并给患者作妇科检查发现:外阴及阴道正常,会阴陈旧性Ⅱ°裂伤,宫颈光滑肥大,子宫增大如儿头大,质硬,不活动,其左上部表面高低不平,可触及结节样感,整个包块略偏左,双侧附件增厚达盆壁。根据病史与上述发现,分析如下。

  1.子宫肌瘤 7年前流产后未再孕,下腹包块1年,近3个月长大明显,月经量增多,伴血块,周期缩短,腹胀不痛。依据检查,子宫界线不清,而实质性包块与宫颈关系密切,且高低不平,位于子宫部位,故首先考虑为子宫肌瘤,并疑有肌瘤变性或恶变的可能。

  2.炎性肿块 人工流产后7年,未避孕,亦未再孕,有继发性不孕史。近3个月腹内包块长大较快。去年曾有慢性盆腔炎急性发作史。故亦应考虑盆腔包块系炎性肿块与子宫粘连固定。这样大的炎性包块,一般多在感染反复发作的基础上渐趋增大,其病变多为肉芽肿,且常有坏死或化脓;而此患者并无此病史,此肿块为实质性,表面高低不平,所以难以单纯炎性肿块来解释;可考虑子宫肌瘤合并慢性盆腔炎或附件炎性肿块。

  3.卵巢实质性肿瘤 盆腔包块为实质性,生长迅速,表面高低不平,应考虑卵巢恶性肿瘤的可能。但患者一般情况佳,除觉腹部发胀外,无发热、疼痛、消瘦等情况,且肿块与周围界限较清楚,故属良性的可能性大。肿块与宫颈关系密切,必要时可用宫腔探针探查宫腔,以协助诊断。

  根据上述分析,许医师认为以多发性子宫肌瘤,并有肌瘤变性的可能为最大。根据病史与检查发现附件有炎性粘连,故手术过程中必须仔细分离粘连,注意勿损伤输尿管及邻近脏器,粘连紧密者,分离时亦易出血,还应注意彻底止血,术前备血待用。因考虑患者已40岁,肿瘤有恶变的可能,故决定下周一施行全子宫+双侧附件切除术。今日上午向患者子女交代病情和手术方式,说明手术中可能出现的意外情况,如出血、损伤、麻醉意外等。家属表示理解,同意手术。术前讨论已进行,认为肿瘤近三个月来增长快,除子宫良性病变外,亦应考虑恶变可能,术中应联系冰冻切片,必要时腹腔内放置化疗药物。现患者一般情况好。思想稳定,饮食尚可。

  陆永健/方建明

  手术记录

  手术日期  1991-11-13 开始8:00 结束11:00

  术前诊断 子宫肌瘤,合并慢性盆腔炎或炎性包块

  术后诊断 1.子宫平滑肌瘤,多发性

  2.输卵管积水,双侧

  手术名称  全子宫+双侧附件切除术

  手 术 者 许博文 龚素贞 陆永健 方建明 洗手护士 陈小芳

  麻  醉  持续硬膜外

  麻 醉 者  李琼花/赵贞卿

  手术经过 平卧位,腹部皮肤常规消毒,铺巾单。下腹正中线切口长约14cm,按层切开皮肤、皮下脂肪组织,止血、结扎各出血点。以无菌巾保护皮缘后,剪开腹直肌前鞘,分离腹直肌,剪开腹膜,探查腹腔:子宫增大约5个月孕宫大小,部分埋于阔韧带内,表面高低不平,有4个3×4cm大小之肌瘤突起,其余为均匀增大。两侧输卵管均有积水,与同侧卵巢粘连,并粘连于宽韧带后叶、子宫后壁及小肠壁。

  分离周围粘连后,用弯血管钳分别夹住两侧圆韧带,切断,用粗丝线贯穿缝合结扎盆腔端。沿左侧圆韧带断端,分离左侧子宫后方紧贴盆壁的子宫肌瘤,子宫游离后,再分别钳切两侧骨盆漏斗韧带,用粗、中丝线贯穿二道,结扎。然后从圆韧带断端沿宫旁向下剪开宽韧带前叶,直至子宫动脉上方,横弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶处,并上下分离,向下推开膀胱后,钳切双侧子宫动脉,用粗、中丝线二道贯穿缝扎盆腔端,钳切双侧子宫骶骨韧带,用粗丝线贯穿缝扎盆腔端,切开骶骨韧带断间之盆后腹膜,将直肠推离至宫颈外口水平,再进一步向下推离膀胱与宫颈外口相平行后,钳切双侧主韧带,用粗丝线贯穿缝扎盆腔端。取干纱布一块围裹宫颈腹腔端,在阴道穹窿部环形切除子宫,以干纱布一块塞入阴道内,继以碘酊、乙醇、盐水顺序涂拭阴道断端,用I号铬制肠线褥式缝合,并将同侧主韧带断端各自缝合固定于阴道断端两角部;继以I号铬制肠线连续缝合作第二层加固。用热盐水棉垫压迫剥离面,反复止血,检查无出血,遂用0号铬制肠线缝合盆腔后腹膜。清理腹腔,检点纱布、器械,数目正确,逐层缝合腹壁:腹膜、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮肤。术中渗血较多,输血600ml,输入5%葡萄糖盐水1000ml。手术经过顺利,患者安静、合作,保留导尿管通畅,尿液清晰,术中排出尿量共约400ml。术毕,送回病房。

  切除的子宫约妊娠5个月大小,表面高低不平,突出4个约芋艿大小的肌瘤,双侧输卵管积水、增粗约似拇指。整个标本送病理科检查。

  许博文/龚素贞

  1991-11-13 手术后病程记录

  今日上午在持续硬膜外麻醉下行腹部全子宫+双侧附件切除术。术中证实为子宫肌瘤,多发性,双侧附件炎性变化,伴输卵管积水。子宫肌瘤部分位于阔韧带内,剥离时渗血较多,曾输全血600ml和5%葡萄糖盐水1000ml,手术经过顺利。

  回病房后,保留导尿管通畅,尿液清晰,血压平稳,主诉切口疼痛,必要时予哌替啶止痛。

  陆永健/方建明

  1991-11-14 术后第1天,体温38℃,主诉咳嗽、咯痰。检查:腹部切口洁净而干燥,阴道无分泌物。心、肺听诊无异常。肠鸣音活跃,今日输液2000ml,下午已给氯化铵。保留导尿管持续开放,明晨停用。尿镜检复查阴性。Hb95g/L,RBC3.04×1012/L,WBC9.6×109/L,N81%,L19%。

  陆永健/方建明

  1991-11-15 术后第2天,体温38.1℃。咳嗽仍较剧,痰不易咯出。因能进流食,故未予补液。已用蒸汽吸入,并肌注青、链霉素,嘱病人多翻身活动。病理检查报告:①子宫体平滑肌瘤;②增生期子宫内膜;③慢性宫颈炎;④卵巢滤泡囊肿及慢性输卵管炎并发积水。肠蠕动恢复正常。今已肛门排气,上午拔除保留导尿管。

  陆永健/方建明

  1991-11-16 术后第3天,体温37.7℃,咳嗽减轻,自觉舒适,今日改半流食。仍有低热,继续抗感染治疗。自动排尿通畅。

  1991-11-19 近3天体温已降至正常,今已停用青、链霉素。今日腹部切口拆线,愈合良好。

  陆永健/方建明

  1991-11-21 咳嗽减轻,一般情况尚佳,复查Hb105g/L,血常规正常,准备出院休息。

  陆永健/方建明

  1991-11-23 咳嗽好转,一般情况好,明日出院。

  陆永健/方建明

  1991-11-24 出院记录

  40岁,女工,因发现腹内肿块1年,近3月迅速增大,于1991年11月7日入院。入院后经准备,于11月13日在持续硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术,术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎,双侧输卵管积水。术中失血较多,输全血600ml。术后一般情况尚佳,因咳嗽较剧,肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好转,体温正常,腹壁切口愈合Ⅱ甲。1991年11月25日出院,住院共18天。

  出院时嘱咐:①休息二个月;②1月后门诊复查;③保持外阴清洁。

  陆永健/方建明

  (胡仲瑾 修订)