第二十三节　 烧伤外科病历

　　一、烧伤外科病历书写要求

　　（一）病史 同普通外科病历，但须注意下列各项：

　　1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

　　2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

　　3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。

　　（二）体格检查

　　1．一般检查　同普通外科。

　　2．烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。

　　（三）检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。

　　鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。

（许丰勋）

　　二、烧伤外科病历示范

　　烧伤入院记录

　　门诊号 911005
 床号2　住院号　100521

　　 病史

　　烧伤原因　火焰　接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h

　　入院前经过  在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

　　入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。

　　过去病史　平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。

　　 体格检查

　　体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。

　　体重58kg。

　　一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。

　　头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。

　　胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

　　腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。

　　脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂

　　外阴及肛门　无特殊发现

　　其他损伤　无

　　损伤情况及损伤面积　见附图

　　检验及其他检查

　　血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×10⁹/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×10⁹/L

尿常规　比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。

粪常规　阴性

　　血液生化检测：血K⁺2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U

　　胸部X线片　无异常发现

　　心电图　正常

　　诊断　1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱº8%，深Ⅱº25%，Ⅲº31%

　　2．烧伤性休克

　　3．吸入性损伤（轻度）

 医师　欧阳林/王风

　烧伤部位和深度记录

　　烧伤面积（%）

　　入院病历

　　主诉　香蕉水火焰烧伤周身2小时

　　现病史　今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。

　　过去史　平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。

　　系统回顾

　　五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

　　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

　　消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。

　　血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。

　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

　　神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。

　　运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：无。

　　中毒及药物过敏史：无。

　　个人史　生于上海，7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。

　　家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。

　　 体格检查

　　一般状况 体温37.8℃，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。

　　皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。

　　淋巴结　全身表浅淋巴结不肿大。

　　头部

　　头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。

　　眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。

　　耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。

　　鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。

　　口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。

　　颈部　详见烧伤外科情况

　　胸部　胸廓 形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。

　　肺脏 视诊：呼吸运动两对称，节律正常。

　　触诊：呼吸运动两侧相等。

　　叩诊：反响正常。

　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。

　　心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

　　触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。

　　叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm。

　　听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A₂＞P₂，无心包磨擦音。

　　腹部　视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。

　　触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。

　　叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。

　　听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门 阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。

　　脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。

　　神经系 膝关节　、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。

　　烧伤外科情况

　　面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。

　　颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。

　　大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。

　　检验及其他检查

　　血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×10⁹/L，中性93%，淋巴7%。出血时间1min，血凝时间2min，血小板计数95×10⁹/L。

　　尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++ ，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。大便常规阴性。

　　血液生化检验：血K⁺2.8mmol/L，血Na⁺140mmol/L，血Cl^-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：总胆红素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。

　　胸部X线片阴性。心电图正常

　　小结

　　患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数28×10⁹/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清电解质正常。

　　病程记录

　　1991-10-5　24：00

　　患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64%，颈、胸、两上肢为Ⅲº烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是（1）抗休克治疗：①采用胶晶公式补液；②静脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、镇痛药。（2）他面处理：①创面暴露，定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。（3）特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1：1。

欧阳林/王风

　　1991-10-6　21:00　患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润，Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24小时排出量1740ml，每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml，详见下表。