第二十一节　泌尿外科病历

　　一、泌尿外科病历书写要求

　　（一）病史 一般记录要求与普通外科相同。

　　泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。

　　1．排尿异常　①尿次增加：注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录；日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。②排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。④尿急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。

　　2．尿量异常 详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量，尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。

　　3．尿成分异常

　　（1）血尿 注意诱发因素及持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿；血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何；如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。

　　（2）尿混浊 注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。

　　（3）尿石 注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。

　　4、疼痛 注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

　　5．肿物 发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

　　6．肾功能不全征象 如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

　　7．生育及性功能异常 有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

　　8．高血压症 高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

　　9．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代谢异常，发展变化的情况。

　　10．畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。

　　（二）体格检查 在作好全身体格检查的基础上，应对泌尿生殖系统进行专科检查：

　　1．肾区检查

　　（1）视诊 是否膨隆，有无肿物，用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰大肌刺激现象。

　　（2）触诊 有无压痛，肾脏能否触及，注意其承受体位及呼吸的活动情况，表现光滑否，有无结节　。如有肿物，应注意其硬度、活动度，有无波动感。

　　（3）叩诊　肋脊角有无叩击痛。

　　（4）听诊 剑突下有无血管杂音，注意杂音部位、特性及其传导方向。

　　2．输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。

　　3．膀胱区检查

　　（1）视诊 下腹部有无肿物，注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。

　　（2）触诊 耻骨上区有无压痛。如有肿物，应注意其界限、大小、性质，压迫时有无尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。

　　（3）叩诊　是否为实音。

　　4．外生殖器检查

　　（1）阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。

　　（2）阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄，有无脓性分泌物溢出，阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、瘘管，阴茎勃起时有无弯曲。

　　（3）女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物，阴蒂是否肥大，有无处女膜伞等异常。

　　（4）阴囊内容物检查 注意两侧阴囊的大小、形态是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与睾丸有无粘连或形成瘘管；阴囊肿大着平卧后是否消失，肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何，表面是否光滑，有无弱性，是否透光，可否还纳；睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常，附睾有无肿大、结节　、压痛；精索及输精管是否变粗，有无结节及压痛；皮下环是否较正常大，有无精索静脉曲张，腹股沟有无肿物，会阴部感觉有无异常。

　　5．前列腺及精囊检查 检查前排空尿液，以膝胸卧位作直肠指诊，不宜取膝胸卧位者，可取仰位或侧卧位。注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感。精囊是否触及，注意其硬度及有无压痛。如有异常发现。绘图标明其大小及部位。检查老年患者时，须防发生虚脱。

　　6．肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内：

　　（1）观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。

　　（2）有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

　　（3）检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况，高血压及其波动幅度，以及各种有关的神经反射。

　　（4）检查腹部及盆腔有无肿块，注意甲状腺有无结节或肿块。

　　（5）疑为肾血管性高血压者，须测四肢血压，上腹部听诊有无血管杂音。

　　二、泌尿外科病历示例

　　入院记录

　　赵大强，男62岁，已婚，上海人，汉族，上海面粉厂工人，现住上海市唐山路59弄26号。因间歇性无痛性眼观血尿半月，于1992年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治，次日记录，本人口述。

　　患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿，呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥3年，但无血尿史。当日下午到××区中心医院就诊，肌注安络血不见好转，次日来我院求治。尿常规：蛋白+，约细胞30～50/HP，白细胞1～2/HP。经用安络血10mg、维生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿时有时无。于3月4日来我院行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2.5×2.5×2.5cm的肿瘤。故收入院。

　　平素身体健康。8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。1991年患前列腺肥大，正在治疗中。否认有慢性传染病史。生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每日20支。不饮酒。28岁结婚，育2子1女，均健康，妻58岁，身体健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血压脑病于1974年病故，无兄弟姐妹。

　　体格检查　体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压17.9/10.7kPa(134/80mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。全身皮肤色泽正常，无黄染、水肿及紫癜。全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.8×0.7×0.8cm外，他处均未扪及。头颅形态正常，五官器无特殊。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐，心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，腹无压痛，未触及肿块，肝、脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能限制。腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。

　　泌尿外科情况 双侧肋脊角对称，局部无压痛及叩击痛，双侧肾脏均未扪及。沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎发育正常，无包茎，沿阴茎向尿道口方向挤压，无分泌物溢出，尿道口无红肿。双侧精索无静脉曲张，输精管光滑。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结，表面不光滑，不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。肛门直肠指诊：前列腺大约5×5.5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。

　　检验　尿常规：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血，血管纹理清楚，距左侧输尿管口上方3cm处，有2.5×2.5×2.5cm大小新生物1个，呈菜花样，蒂部甚短，其余皆正常。

　　入院病历

　　主诉　间歇性无痛性眼观血尿半月余。

　　现病史　于1992年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。摄腹部平片未见异常。用安络血10mg，维生素K38mg肌内注射。每日2次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。于1992年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。

　　过去史　平素身体健康。8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”，6周治愈。1984年患“前列腺肥大症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

　　系统回顾

　　 五官器：双眼无红肿、流泪，鼻无浓涕，无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。

　　 呼吸系：自1988年开始有轻度咳嗽，诊断为“慢性气管炎”，但无胸痛、胸闷、咯血史。

　　 循环系：无心悸、胸闷、头昏、头痛史，无高血压病史。

　　 消化系：无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。

　　 血液系：无反复的牙龈、鼻出血及皮下瘀斑史。

　　 泌尿生殖系：1990年开始出现夜尿增多2～3/4～5次，排尿费力，尿滴沥，尿道口无分泌
　　　物溢出，阴囊无红肿、疼痛情况。

　　 神经精神系：无头晕、头痛、惊厥、意识障碍及精神错乱史。

　　 运动系：无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。

　　 外伤及手术史：1960年行包皮环切术。无严重外伤史。

　　 中毒及药物等过敏史：无。

　　个人史 出生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。28岁结婚，妻今58岁。育二子一女。

　　家庭史　父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。无兄弟姐妹。妻及子女3人，身体均健康。

　　体格检查

　　一般情况　体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。

　　皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。

　　淋巴结　左颌下可扪及3个约0.8×0.7×0.8cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。全身其他部位均未扪及淋巴结。

　　头部

　　 头颅：无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。

　　 眼部：双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角
膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常。

　　 耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。

　　 鼻部：双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。

　　 口腔：口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，缺齿牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡，
扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。

　　 颈部 双侧对称，柔软，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，未扪及肿块。气管居
　　　　中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

　　　 　胸部　胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈90º，胸壁无肿块及扩张血
　　　　管。双乳对称，未见异常。

　　 肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　 触诊：语音震颤双侧对称，无摩擦感。

　　 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。

　　 听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，两肺散在干罗音，无磨擦音及湿罗音。

　　 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区不隆起。

　　 触诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩
　　 擦感。

　　 叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

　　 听诊：心率84/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＜A2，无心包摩擦
　　 音。

　　腹部　 视诊：腹壁两岕对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

　　 触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动，肝、胆囊、脾、
　　肾均未触及。

　　 叩诊：肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间，上下全长11cm，脾浊音界位于左第9～
　　 11肋间，宽6cm，肝、脾区无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

　　 听诊：肠蠕动音稍活跃，5～6/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血
　　 管杂音。

右(cm)	肋间	左(cm)
2.0	Ⅱ	2.5
3.0	Ⅲ	4.0
4.0	Ⅳ	6.4
	Ⅴ	7.5

　　外阴及肛门 外生殖器见泌尿外科情况。肛门：膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。

　　神经系　四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

膀胱（尿道）镜检查记录

姓名 赵大强　性别　男　年龄　62岁 住址　上海唐山路599弄27号
1992年3月4日 麻醉　表　膀胱容量　正常　残余尿 50ml 膀胱镜型号　XP21
膀胱（尿道）镜插入 顺利√　困难　尿道所见
窥视膀胱粘膜 膀胱粘膜无充血、水肿
膀胱三角 正常 输尿管间脊　无隆起
肿瘤部位、大小、形态 图示
输尿管插管 顺利、左右　cm处受阻
逆行充气、注碘水造影
输尿管口左右 喷血　乳糜
肾功能试验
检查后意见 膀胱肿瘤
处理　1.F.P.A.0.23/d　口服
2.泌尿合剂10ml 3/d　口服
3.门诊登记入院
检查医师 荆州民

　　泌尿外科情况

　　双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。右侧输精管光滑，不增粗。肛门直肠指诊：前列腺大约长5×宽5.5cm，中央沟消失，无结节　，表面光滑，无压痛。

　　检验及其他检查

　　血像：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×10¹²/L,白细胞计数8.2×10⁹/L，中性68%，淋巴32%。

　　尿：蛋白+，白细胞2～5/HP，红细胞满视野。

　　粪：黄软，镜观无异常。腹部平片：双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管及膀胱区无异常。

　　膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口清楚，在左侧输尿管口正上方3cm处，有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物，表面血管纺理清楚，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5～8点处突向膀胱约1cm，精阜正常。

　　小结

　　患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿费力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1.5×1.2×1.5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊：前列腺约5×5.5cm，中央沟消失。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个。两肺听诊可闻及散在干罗音。

最后诊断（1922-3-20）	初步诊断
1．膀胱乳头状癌，Ⅰ级	1．膀胱乳头状瘤（癌变）
2．前列腺肥大，Ⅱº	2．前列腺肥大，Ⅱº
3．附睾结核，右侧？	3．附睾结核，右侧？
4．慢性咽炎	4．慢性咽炎
5．缺齿	5．缺齿
6．慢性支气管炎	6．慢性支气管炎

　　诊断分析及治疗计划

　　患者男性：62岁，1992-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。患者一般情况尚可，据病史及各种检查分析，认为该患者除患膀胱肿瘤以外，还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。

　　（一）诊断依据

　　1．间歇性无痛性眼观血尿半个月；

　　2．膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个；

　　3．排尿费力，尿滴沥，夜尿多已1年；

　　4．肛门直肠指诊示前列腺5×5.5cm大小，中央沟消失；

　　5．右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm结节　，因结节表面高低不平，质硬，不活动，而且与附睾属部界限不清，拟诊附睾结核，因无明显的结核病史，右侧输精管无明显增粗，变硬，故尚不能确诊。

　　（二）诊疗计划

　　进一步检查项目

　　1． 查血、尿常规，抽血查肝肾功能、血沉。

　　2．申请心电图及胸透。

　　3．　尿检查脱落细胞，每日1次，共3次。

　　4．申请静脉排泄性尿路造影，了解上尿路情况。

　　治疗方案

　　1．拟行膀胱部分切除，至于输尿管是否需要移植，宜待术中控查情况决定。

　　2．前列腺肥大，由于无尿溜留病史，目前无明显排尿困难，故暂不考虑手术，继续用药物治疗。

　　3．右侧附睾尾部结节　怀疑附睾结核，建议手术切除，送病理检查，明确诊断；因年龄较大，亦无症状，患者本人不同意手术切除，故决定继续观察，再作处理。

荆州民/江陵客

　　病程记录

1992-3-10

　　患者入院已3天，术前有关准备已完成，下午闵主治医师巡诊意见：据病史及膀胱镜检查，膀胱肿瘤诊断明确，术前准备完善，安排下周二上午行膀胱探查手术，根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症及术后肿瘤复发的问题。

　　关于前列腺肥大的问题，因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，目前不需手术治疗，继续药物治疗为妥。右侧附睾尾部结节根据检查分析，附睾结核不能除外，但病人无明显症状，又拒绝手术，决定使用抗结核药物，根据结节的变化再作处理。

荆州民/江陵客

　　1992-3-14　术前小结

　　1．患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天，精神良好，体温正常；无胸痛、咳嗽。

　　2．膀胱肿瘤诊断明确，其主要依据有3点：①有间歇性无痛性眼观血尿病史；②留晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性；③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物。

　　3．术前准备 血常规，肝、肾功能，血沉，胸透，排泄性尿路造影均属正常，尿常规镜观血尿仍存在，心电图提示心室略肥大。已请内科会诊，协助处理。

　　4．治疗意见　决定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查术，术中决定行膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。前列腺肥大因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，决定继续药物治疗。右侧附睾结节　，据结节表面高低不平，质硬、不活动，与附睾尾部界限不清之特点，不能除外附睾结核的可能性；因患者无自觉症状，拒绝手术切除，故决定暂行抗痨治疗，观察结节变化再作处理。

　　5．与家属谈话 关于术中、术后可能出现的并发症，及术后肿瘤复发问题，均向家属说明，家属表示理解，同意手术。

荆州民/江陵客

　　1992-3-16　交班记录

　　患者男性，62岁，拟诊膀胱肿瘤入院第10天，入院来一般情况良好。据病史和检查，膀胱肿瘤诊断明确。其主要诊断依据有以下3点：①间歇性无痛性眼观血尿半月余；②尿查肿瘤细胞已3次，2次阳性；③膀胱镜检查；见左侧输尿管口上方约3cm处，有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物。排泄性尿路造影无异常情况。已决定3月18日上午在硬膜外麻醉下进行膀胱探查术，现准备工作完毕，家属谈话已进行。

　　关于前列腺肥大和右侧附睾尾部结节的处理问题见术前小结记载。

荆州民/江陵客

　　1992-3-16　接班记录

　　1．病史及检查 患者出现间歇性无痛性眼观血尿半月，尿呈粉红色，内有血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、发冷。既往有夜尿多，排尿费力1年，但无血尿情况。体检：一般情况尚可，左颌下扪及3个0.8×0.7×0.8cm的淋巴结，右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm的结节　。肛门直肠指诊：前列腺约5×5.5cm大小，表面光滑无结节　，中央沟变平，其他无异常发现。

　　2．检验及其他检查 血常规，胸透，肝、肾功能，排泄性尿路造影皆示正常。尿常规：红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性。心电图提示左心室略肥大，内科会诊意见：体格检查及心电图研究，认为患者心功能可耐受手术，术前无特殊处理，术中若出现特殊情况可及时联系。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×2.5×2.5cm的菜花样新生物。

　　3．诊断依据

　　（1）膀胱肿瘤　主要依据有以下4点：①间歇性无痛性眼观血尿；②尿内查到肿瘤细胞；③尿镜检红细胞30～50/HP；④膀胱镜检查时可见距左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm的菜花样新生物。

　　（2）前列腺肥大 主要根据病史夜尿增多，排尿费力，肛门直肠指诊前列腺约5×5.5cm大小，中央沟变平，而明确诊断。

　　（3）右侧附睾尾部结节　不能肯定诊断，但结节表面不光滑、高低不平，质硬、不活动、与附睾属尾部界限不清之特点，认为右侧附睾结核不能排除。

　　（4）治疗方案 关于膀胱肿瘤已决定后天上午在硬膜处麻醉下行膀胱探查术。术中根据情况决定膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。至于前裂腺大及右侧附睾结节的处理意见，见术前小结记载。

黄照新/陈大音

　　手术记录

　　手术日期　1992-3-18　开始8:30　结束10::00

　　术前诊断　膀胱乳头状廇（癌变）

　　术后诊断　同上

　　手术名称　膀胱肿瘤切除+耻骨上膀胱造瘘

　　手 术 者　闵允宜　薛国宝　黄照新

　　麻　　　　醉　持续硬膜外

　　麻 醉 者　尤秀英

　　手术经过 平卧位，用碘酊、乙醇消毒术野，铺无菌巾单。取脐下正切口长约12cm，依次切开皮肤、皮下组织，电灼止血后以无菌巾保护皮肤的切缘。切开腹白线，钝性牵开两则腹直肌和锥状肌，向上推开膀胱顶部的腹膜反褶，显露膀胱前壁。于前壁缝扎二针牵引线，用空针穿刺抽出尿液，证实为膀胱后，切开膀胱全层，吸净膀胱内尿液，扩大膀胱切口长约6cm，控查膀胱见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm大小、菜花样肿瘤，蒂长0.5cm，前列腺中叶稍向膀胱内突出，其他均无异常。故决定行单纯肿瘤切除术。用福尔马林溶液涂擦肿瘤表面，以防止瘤细胞扩散，然后用组织钳提起肿瘤，距瘤体根部1.5cm处用电刀呈棱形切除肿瘤，深达肌层，切口用5-0号肠线连续缝合。

　　检查膀胱内无出血，清点器械、纱布数量无误，膀胱内置F26号蕈状引流管一根，自切口正中引出体外。膀胱切口用0号肠线连续全层缝合，外层用丝线间断缝合。膀胱前间隙置硅胶负压吸引管1根，自切口下方引出体外，腹部切口用丝线按层次间断缝合至皮肤，手术终止。

　　手术经过顺利，麻醉满意，手术进行时间90min，患者于10:10安返病房。切除的膀胱组织送病理学检查。

闵允宜/黄照新

　　1992-3-18　术后病程记录

　　今上午在硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术，术中见肿瘤位于左输尿管口上方，距管口3cm处有直径2.5cm球形菜花样肿瘤，蒂长0.5cm，距瘤蒂根部1.5cm切除肿瘤。术中顺利，麻醉满意。切除之肿瘤组织已送病理科。患者于10:10返回病房，血压16/10.7kPa（170/80mmHg）。病人情况良好。膀胱造瘘管引流通畅，引流液淡红。今日禁食，补液预订2500ml。

　　术后近期注意事项。

　　1．注意血压、脉搏变化，防止术后继发性出血；

　　2．注意负压吸引球内液体量及色泽变化；

　　3．确保造瘘管通畅，防止阻塞；

　　4．若无特殊情况，在48～72h内拔除负压吸引管。

黄照新/陈大音

　　1985-3-18

　　术后8小时，面色红润，血压平衡，膀胱造瘘管引流通畅，尿色稍红，负压球内吸出血色液体80ml，切口无明显渗出物。因切口疼痛，于1:00肌注哌替啶（度冷丁）50ml，疼痛缓解。

　　明日拟继续静脉补液2500ml，肌注庆大霉素80000U，安络血10mg，每日各2次，以便防治感染与出血。

黄照新/陈大音

　　1985-4-3　出院记录

　　患者62岁，因间歇性无痛性眼观血尿半月，拟诊膀胱乳头状瘤癌变，前列腺肥大及右侧附睾结核？于1992-3-6入院，1992-4-4出院，共住院28天，入院时一般情况尚好。

　　1985年3月18日行膀胱肿瘤切除术，病理检查报告为膀胱移行上皮乳头状癌（Ⅰ级）。

　　术后情况　3天尿色转清，5天体温正常，7天拆线，切口愈合良好，15天拔除耻骨上膀胱造瘘管。目前一般情况良好，排尿通畅，瘘口已愈合。

　　嘱咐　①定期复查尿常规。②3个月后膀胱镜复查。③塞替派50mg加生理盐水40ml，行膀胱内灌注治疗，每周1次；每次灌注之前查血白细胞计数，若＜3×10⁹/L，即停止灌注。③有关前列腺肥大及右侧附睾结节可门诊承受访观察，酌情处理。

黄照新/陈大音

（闵志廉　贺宗理）