第三节 溃疡病
概述
溃疡病（消化性溃疡）是指在某种情况下，胃肠粘膜被胃酸和胃蛋白酶的消化作用（自身消化），而形成的慢性溃疡。本病只发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠，也可发生在食管下段，胃空肠吻合口附近及Meckel憩室。约95－99％的溃疡发生在胃或十二指肠，分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。
溃疡病属于中医的“胃脘痛”、“胃痛”、“心痛”等范畴。多由于饮食不节，精神紧张，烟酒过度，先天秉赋不足及其它脏腑功能失调引起胃脘部节律性、周期性、慢性疼痛、嗳气反酸等见症。
病因
本病是一种世界范围的常见病。发病年龄在21－50占70％，男性发病率以4倍于女性。
由于溃疡与胃酸接触有关，故胃酸缺乏者不发生溃疡，正常情况下，由于胃粘膜屏障等一系列的防护机制，胃酸－胃蛋白酶对胃肠粘膜并无损伤，当屏障作用被破坏或胃酸－胃蛋白酶的侵袭作用与胃粘膜防护机制之间失去平衡才会发生本病。
目前认为，消化性溃疡是一种多病因疾病。如遗传、体质、环境、饮食、生活习惯、神经精神（身心）诸因素。通过不同途径或机制，导致上述侵袭作用增强或防护机制降低，或二者兼之，或内外因合而致病。
祖国医学认为本病的病因有内因、外因或二者兼而有之所致。内因多与先天秉赋不足、胃脾虚弱、脏腑功能失调、气血阴阳异常等有关；外因多与饮食不节、嗜酒过度、寒邪直中脾胃等有关。或内外因合而致病。
病机
经实验及临床证明，胃酸－胃蛋白酶的侵袭，尤其是胃酸，在溃疡形成中占主要地位。持续性胃酸分泌过高，可引起消化性溃疡。胃酸分泌与壁细胞群总数密切相关。而壁细胞群数增多与遗传及体质因素或壁细胞长期遭到兴奋刺激有关。壁细胞膜具有毒碱样（M）、胃泌素（G）、组胺（H）三种受体，相应的兴奋刺激是：①副交感神经兴奋时产生的乙酰胆碱；②G细胞分泌的胃泌素；③邻近的肥大细胞产生的组胺。这些刺激的增加，都是重要的致溃疡因素。
除上述致溃疡发生机制外，神经系统和内分泌功能紊乱、胃泌素和胃液潴留、胃粘膜上皮细胞膜的脂蛋白层破坏、胃粘膜细胞更新和修复能力的降低、胃粘膜血流的减少等均与溃疡的发生有关。
祖国医学对溃疡病的病机认识：
1．胃脘痛：饮食不节、生冷饮食直接损伤脾胃，或禀赋不足，阳气衰少，寒从内生，致胃脘疼痛；忧思恼怒，气郁伤肝，肝木失去柔顺之性，横逆犯胃，气机不畅，胃失和降，发为胃脘痛；或过食肥甘之品，湿从内生或肝郁不解，久之化火化燥，亦可致胃脘痛。
2．吞酸：嗳腐吞酸，有寒热之分。古人云：“凡吞酸尽属肝木，曲直作酸也。”刘河间认为寒则阳气不舒，郁而为热，热则酸矣；或饮食太过，胃脘填塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸发，然总是肝气所致，以治肝为本。可见吞酸其病位在胃，其病源在肝。
3．嘈杂：嘈杂为胃中饥嘈，或作或止。张景岳对本症记述尽详：“其为病也，腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，胸膈懊恼，莫可名状”。又说“其病因有胃热、胃虚、血虚之不同。”
4．吐血便血：胃脘痛日久，久病入络，脉络受损则见吐血或便血。吐血由胃而来，多因胃中有热，或肝郁化火，脉络损伤所致；便血多因脾胃虚弱，脾失统血之功能，或湿热下注大肠损伤脉络所致。
临床表现
多数溃疡病患者具有典型临床表现。症状主要特点是：慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显。约10－15％患者平时缺乏典型临床表现，而以大出血、急性穿孔为其首发症状。①慢性经过：除少数发病后就医较早的患者外，多数患者病程已长达几年，十几年或更长时间。②周期性：除约10－15％患者第一次发作外不再复发，大多数患者反复发作，病程中出现发作期与缓解期交替出现。反映了溃疡急性活动期、愈合期、瘢痕期的溃疡周期的反复过程。③节律性：溃疡病与胃酸刺激有关，临床上疼痛与饮食之间具有典型规律的节律性。胃溃疡疼痛多在餐后1／2小时出现，持续1－2小时渐消失，直到下次进餐后重复上述节律；十二指肠溃疡疼痛多在餐后2－3小时发作，直至下次进餐或服制酸剂后完全缓解，具有夜间痛。④疼痛部位：胃溃疡疼痛多位于剑下正中或偏左，十二指肠溃疡疼痛部位多在腹正中或偏右。除上腹痛外，尚有嗳气，反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘、失眠等症状。
此外，巨大溃疡疼痛常严重而顽固，范围较广泛，大出血及穿孔多见。球后溃疡疼痛更严重而顽固，夜间痛及背部放散痛多见。幽门管溃疡多有高胃酸分泌，幽门梗阻者多见。
上述临床表现配合X线钡餐、纤维胃镜、胃酸分析等实验检查，本病诊断多不困难。
中医辩证
溃疡病的辩证应分清标本。一般来说新病多实证热证，久病多虚证寒证，更久则应有血瘀或虚实夹杂证。应根据疼痛的部位、性质及饮食关系，结合其它见症辩别虚、实、寒、热、气、血的不同。临床上溃疡病可分为肝胃不和、脾胃虚弱（寒）、胃阴不足、脾虚血瘀几种中医证候。治疗应从肝、从胃或肝胃同治，常用疏肝和胃法、健脾益气法、温中散寒法、滋阴养胃法及标本同治的原则，且常根据其它脏腑阴阳偏衰的不同，分别加用补肾、泄胃热、活血化瘀、补气化瘀药物治疗。以达最佳效果。
中医辩证分型论治
1．肝胃不和型
主证：胃脘部胀痛或隐痛，痛时窜至胸胁或后背，多有嗳气、泛酸、饮食减少，遇情志不舒时加重，舌苔薄白或薄黄，脉沉弦。
辩证：精神抑郁，情志不畅，肝木克伐脾土，导致肝气郁结，横逆脾胃故肋脘部胀痛或隐痛；肝气不舒，气机不畅则痛时窜至胸胁或背部；胃气上逆则嗳气泛酸；脾胃纳化失司则饮食减少；舌脉之象为肝胃不和之征。
治则：疏肝和胃，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散化裁。
柴胡10克 枳壳9克 香附6克 川栋子9克 芍药10克 炙甘草6克。
随证加减用药：
疼痛甚者：加元胡10克 乌药10克。
吐酸甚者：加乌贼骨15克 瓦楞子15克。
腹胀甚者：加陈皮10克 广木香10克 砂仁9克。
食滞嗳气者：加麦芽20克 神曲20克 莱菔子20克。
恶心反胃者：加半夏10克 生姜9克 代赭石20克。
2．脾胃虚寒型
主证：胃脘隐痛，空腹为甚，得食则缓，喜嗳喜按喜热饮食，泛吐清水，四肢不温，神疲乏力，大便溏薄，舌质淡，苔白润，脉细或沉迟无力。
辩证：脾胃虚弱，故胃脘隐痛绵绵，疼痛以空腹为甚，得食则缓；寒者得温易散，虚者得按则舒，故喜暧喜按喜热饮食；脾主四肢，主运化，阳虚则四肢不温，神疲乏力， 吐清水，大便溏薄；舌质淡，苔白润，脉细或沉迟无力为脾胃虚寒之象。
治则：温中健脾。
方药：黄芪建中汤加减。
黄芪20克 桂枝9克 白芍15克 炙甘草9克 干姜6克 木香6克 大枣3枚。
随证加减用药：
泛酸者：加煅瓦楞、煅牡蛎、海螵蛸。
泛吐清水较多者：加半夏、陈皮、茯苓。
痛发作时合良附丸（良姜、香附）。
呕吐者：加吴茱萸等。
中气下陷者：加升麻、柴胡、枳壳。
吐血便血者：加地榆炭、乌贼骨、白芨、赤石脂、参三七粉。
3．胃阴不足型
主证：胃脘隐痛或灼痛，或伴嘈杂，或饥而不欲食，似烦不眠，口干唇燥，大便干结，舌红少苔、无苔或少津，脉细数。
辩证：胃阴不足，胃失濡养，故胃隐痛或灼痛；虚热内扰，故胃脘嘈杂；胃失津润则不欲饮食；阴虚内热则心烦不眠；津亏液少则口干唇燥、大便干结；舌红少苔、无苔或少津，脉细数为阴虚内热之象。
治则：养阴益胃。
方药：麦门冬汤加减。
麦冬12克 玉竹15克 石斛9克 沙参9克 党参12克 粳米18克 甘草3克 大枣3枚。
若口干舌燥，胃脘嘈杂，胃酸缺乏者，加乌梅、山楂、以酸甘化阴。胃脘痛、胀较甚者酌加川朴花、佛手花、玫瑰花理气而不伤阴之品，大便干结者加火麻仁、瓜萎仁以润肠通便。
4．脾虚血瘀型
主证：胃脘刺痛，痛处固定，食后加重，拒按，或见呕血，舌质紫暗，有瘀斑，脉弦或涩。实证出血，来势急，舌质红，舌苔黄，脉弦数有力，或弦细无力；虚证出血，来势较缓，面色芬白，舌暗淡，脉细弱。
辩证：胃脘痛日久不愈，久病多瘀，瘀血阻络，气血运动不畅，故胃脘痛较剧，刺痛，或呈刀割样疼痛。瘀血有形，故痛有定处而拒按，食与瘀并，故食后疼痛尤甚；久病入络，络脉受损，故见呕血、便血；实证多与热证并存，热迫血行，故实证出血急；虚证多与寒证参见，故虚证出血缓。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩，为瘀血阻络、血行不畅之征。
治则；化瘀通络，理气止痛。
方药：丹参饮合失笑散加减。
丹参15克 檀香9克 砂仁6克 生薄黄9克 五灵脂12克（色）元胡9克 赤芍12克 白芍12克 当归9克 木香9克 甘草6克
若呕血、便血，宜辩寒热而治之。呕血鲜红，舌红苔黄，脉弦数者，属气郁化火，火邪犯胃，迫血妄行，用泻心汤加味，以清火凉血止血，若大便色黑，面色萎黄，四肢不温，舌淡脉细无力者，属脾胃虚寒,脾不统血，当选用黄土汤加炮姜炭、地榆岩、乌贼骨以温阳健脾止血。若出血量大者，应中西医结合救治，必要时外科治疗。
结语
消化性溃疡，属中医胃脘痛范畴。主要由于胃失和降“不通则痛”所致。病位在胃，但与肝脾二脏密切相关。肝气易犯胃克脾，脾胃可互相累及。临床上肝多实，脾多虚，胃多气滞血瘀。处方用药时要根据肝、脾、胃之病机特点灵活施治。肝气犯胃者，应掌握“治肝可以安胃”“忌刚用柔”的原则，做到疏肝不忘和胃，理气慎防伤阴。脾胃虚寒者， 温中健脾，应注意不宜过用久用辛香温燥之品。“酸甘化阴”法为治疗胃阴不足之大要，不可疏忽。无论是哪型胃脘痛之消化性溃疡，久之，皆可入络，形成瘀血阻络，故久病之溃疡病，化瘀通络，理气止痛不可忘记。
此外，还应重视饮食调摄，保持乐观，适当体育锻炼，或选用治疗消化性溃疡西药治疗。
验方：
1．溃疡片（海螵蛸 元胡 枯矾 天仙子 白芨 乌药），每次8片，一日三次。
2．乌贝散（乌贼散85％、浙贝母15％），共研为末，9－15克，一日三次。
3．干姜9克、寇仁6克，水煎服，适用于脾胃虚寒型溃疡病。
4．海螵蛸15克、贝母9克 白芍9克 白芨6克 甘草6克，共研为末，每次3克，一日三次。适用于吐酸甚及出血者。