五　泻下药和方剂

　　凡能通利大便的药物叫做泻下药。

　　凡以泻下药为主而组成的方剂，叫做泻下方。

　　由于泻下法具有攻下胃肠积滞，荡涤实热，攻逐水饮，驱除寄生虫等作用，故凡是胃肠实热积滞、燥屎内结，以及体内蓄水、冷积虫积病邪结聚于里的实证而正气未虚者，均可以使用下法。

　　根据病情轻重，泻下作用有不同，泻下法又分为攻下、润下、逐水及驱虫四种。

　　泻下法除润下剂外，孕妇及月经期均慎用。攻下、逐水法在体虚者应慎用，否则更伤正气，若确实需要，宜配伍扶正之品。

　　（一）泻下药

　　1．攻下药：

　　凡有泻热通便或祛寒通便作用，如里热便秘实证，证见潮热、谵语、口渴、腹满痛、大便秘结、舌苔焦黄、脉滑数等。常用药物有大黄、芒硝等。或脾虚阳气不足，冷积阻于肠胃、大便秘结、脉沉迟者，有用肉桂、干姜配伍大黄以温通寒结者，如温脾汤。

　　大黄

　　《本经》

　　为蓼科多年生草本植物掌叶北大黄、或南大黄的根茎。生用、或酒制、蒸熟、炒黑用。

　　别名：川军、锦纹、将军。

　　处方用名：生大黄、熟大黄、川军、锦纹、酒大黄。

　　药用部分：根茎。

　　性味：苦、寒。

　　归经：入脾、胃、大肠、心包、肝经。

　　功能；泻实热、下积滞、破瘀血。

　　主治与应用：

　　1．适用于里实热证，腹胀满，热结便秘，壮热谵语。可与芒硝、枳实、厚朴等同用；属寒实积滞，可与干姜、附子等同用。

　　2．常用于湿热黄胆，全身发黄如桔子色的阳黄，常与栀子、茵陈蒿配伍即茵陈汤。临床常用于急性黄疸性肝炎。与蒲公英、银花、绵茵陈、板兰根、赤芍配伍用，可治急性胆囊炎。

　　3．可用于肠痈（阑尾炎），与丹皮、芒硝、桃仁、冬瓜仁同用，即大黄牡丹皮汤。

　　4．此外，尚用于痈肿疮毒，烫火伤，可作外敷外洗用。

　　用量：3－12克。

　　禁忌：孕妇、产后、月经期间、授乳期间均应慎用。

　　参考资料：

　　1．本品含有大黄泻素、大黄鞣甙类等，大黄泻素能刺激大肠，引起收缩，分泌增加，使肠内容物易于排出。本品味苦，服小剂量粉剂（2－3分）能起健胃作用，据报道：大黄与甘草（5:1）研末外用，治下肢溃汤（臁疮）有效。

　　2．对痢疾、伤寒、大肠、绿脓杆菌及肺炎双球菌均有较强的抗菌作用。

　　芒硝

　　《本经》　

　　为含硫酸钠的自然矿物，经精制而成的结晶体。

　　别名：朴硝、皮硝、海皮硝、毛硝。

　　处方用名：芒硝、朴硝、风化硝、玄明粉。

　　药用部分：硫酸钠的结晶体。

　　性味：辛、咸、苦、大寒。

　　归经；入胃、大肠经。

　　功能；泻热通便、润燥软坚、外用清火消肿。

　　主治与应用：

　　1．有润燥软坚，泻下清热的功效，为里热燥结实证之要药。适用于实热积滞、大便燥结、腹满胀痛等证，常与大黄、甘草同用，如调味承气汤。

　　2．外用有清热泻火，解毒消肿之功，如皮肿疮肿、疮疹赤热、痛痒，可用本品溶于冷开水中涂抹；用于目赤肿痛，可用芒硝置豆腐上蒸化，取汁点眼；用于口腔及咽喉肿痛糜烂、玄朋粉配硼硝、冰水、共研末，吹患处，如冰硼散。

　　用量：9－15克，冲入药汁内或开水溶化后服，不入煎剂。

　　注意事项：孕妇忌用。

　　参才资料：

　　本品含大量含水硫酸纳，服后不易为肠所吸收，形成高渗盐溶液，于是肠内水分增加，使粪便质地稀薄，同时对肠壁引起机械刺激，故使肠蠕动增强，把稀释水便排出。据报导，临床有用大黄硝石汤（大黄、芒硝、黄柏、栀子）。硝石矾石散（芒硝、矾石）或单用芒硝一味，治疗肝胆结石及黄疸证，获得较好效果。

　　番泻叶

　　《本经》

　　为豆科草本状小灌木植物狭叶番泻树的叶。

　　处方用名：番泻叶。

　　药用部分；叶。

　　性味：甘、苦、寒。

　　归经：入大肠经。

　　功能；泻热导滞。

　　主治与应用：

　　本品有较强的泻热通便功效。用于热结便秘，脘腹胀满等证，单用泡开水服或与枳实、厚朴同用。用量大时，可有恶心、呕吐、腹痛等副作用。

　　用量：3－6克。一般泡开水服，入煎剂宜后下。

　　2．润下药；

　　本类药物性味多属甘平，富含油脂，具有润燥滑肠的作用，使大肠易于排出，泻下作用较缓。适用于老年津枯，病后津液亏耗或产后血虚的大便秘结，习惯性便秘等。若津液亏损而致的便秘，可与养阴药配伍；兼血虚者，宜与补血药配伍；兼气滞者，可与理气药配伍。常用药物有火麻仁、郁李仁等；常用方剂有五仁丸、麻仁丸等。

　　火麻仁

　　《本经》

　　为大麻科一年生草本植物大麻的成熟种仁。除去皮壳与杂质，收集净仁，打碎用。

　　处方用名：大麻仁、火麻仁。

　　药用部分：种仁。

　　性味：甘、平。

　　归经：入脾、胃、大肠经。

　　功能：润肠通便、滋养补虚。

　　主治与应用：

　　本品多脂，功能润燥滑肠，性质平和，兼有滋养作用，为常用的润下药。用于邪热伤阴，或素体火旺，津枯肠燥而致大便燥结证。常与杏仁、白芍、大黄同用，如麻子仁丸；如属老年津枯，病后津亏及产后血虚所致的肠燥便秘，常与当归、生地同用，如润肠丸。

　　用量：9－30克。

　　郁李仁

　　《本经》

　　为蔷薇科落叶灌木植物欧李的成熟种子。成熟果实除去果肉，取核去壳，晒干去皮捣碎用。

　　处方用名：郁李仁。

　　药用部分；种子。

　　性味：辛、苦、甘、平。

　　归经：入大肠、小肠经。

　　功能：润肠通便、利水消肿。

　　主治与应用：

　　1．本品富含油脂，有降泄下气，润肠通便之功，适用于大肠气滞、肠燥便秘之证，多与火麻仁、柏子仁等同用，如五仁丸。

　　2．又有利小便，退水肿之功，适用于水肿小便不利，腹满喘促及脚气浮肿等证，常与薏苡仁、茯苓、冬瓜皮等同用，如郁李仁丸。

　　用量：3－12克。

　　（二）泻下方

　　大承气汤

　　《伤寒论》

　　组成：大黄12克　厚朴9克　　枳实9克　芒硝12克。

　　用法：水煎服。

　　功能；峻下热结。

　　主治：1．肠胃燥热积滞。证见大便坚实不通，脘腹胀满，疼痛拒按，高热神昏，谵语，舌苔焦黄起刺，脉沉实有力。

　　2．热结旁流。证见下利清水臭秽，虽利而腹满胀痛不减，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑数。

　　方解：本方为泻下之峻刺，有通便泻热之功。方中以大黄苦寒泄热通便、荡涤肠胃为主药；辅以芒硝咸寒泻热，软坚润燥；积滞不去，由于气滞不行，故佐以枳实、厚朴消痞除满，行气散结，四药合用，有峻下热结的功效。对于肠胃燥实、郁滞不通者能承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故名承气。

　　本方治症是因实热与燥屎壅结于里所致。本方主证前入归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”是自觉脘有闷塞压重感；“满”是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”是指肠中粪便，既燥且坚按之坚硬；“实”是指肠胃有燥粪与热邪互结，而有便秘、腹痛拒按，或下利清水臭秽而腹胀满不减。

　　临床应用：

　　1．本方主治辩证要点以“痞”、“满”、“燥”、“实”及脉实等。

　　2．本方去芒硝叫小承气汤。主治与大承气汤略同，但证情较轻，便虽硬，秘结尚不如大承气汤之坚实

　　3．本方去枳、朴、加甘草，叫调胃承气汤。治阳明证，口渴便秘，腹痛拒按，大便坚结、苔黄燥、脉滑数者。

　　注意事项：

　　1．本方为泻下峻剂，如气虚阴亏，或表证未解，或胃肠无热结，均不宜用。

　　2．本方作用峻猛，中病即止，过用会损耗正气，孕妇禁用。

　　麻仁丸

　　《伤寒论》

　　组成：麻子仁100克　杏仁50克　枳实100克　大黄100克　厚朴50克　芍药100克

　　用法：为丸，每次9克，日二次；也可作汤剂，水煎服，用量按病情酌定。

　　功能：润肠通便。

　　主治：肠胃燥热，大便秘结。

　　方解：本方为小承气汤加麻仁、杏仁、芍药组成，多用于肠胃燥热便秘。由于津液不足，肠失滑润，兼之肠燥胃热则大便硬结难下，致成便秘。方中麻子仁质润多脂，润肠通便，为主药；辅以杏仁降气润肠，芍药养阴和里；佐以小承气汤之枳实破结，厚朴除满，大黄通上；使以峰蜜为丸，意在缓下。本方泻下药与润肠药同用，炼蜜为丸，取其泻而不峻，润而不腻，具有润肠、通便的作用：

　　临床应用：

　　1．本方具有润肠通便作用，可用于治疗虚人及老人肠燥便秘，习惯性便秘，痔疮便秘等证。

　　2．用治痔疮便秘时，若痔疮出血，可加槐花、地榆凉血止血。

　　注意事项：

　　本方虽为缓下之剂，但药有急泄之品，故体虚及孕妇均不宜应用。