第五章　脏象及脏腑证治

　　脏腑，是内脏的总称。古人称为“藏象”，藏、指藏于内，就是内脏；象，是征象或形象，意指内脏生理、病理所表现于外之征象。正如《类经》所说：“脏居于内，形见于外，故曰脏象”。脏腑学说，是研究人体脏腑生理功能、病理变化及其相互关系的学说，它是中医学理论的核心，是临床辩证论治的基础。

　　一、脏与腑的区别

　　心、肝、脾、肺、肾为五脏，其特点为实质性器官，其主要功能是化生和贮藏气血精津液。小肠、胆、胃、大肠、膀胱、三焦为六腑，其特点是为空腔性器官，其主要功能是受纳和腐熟水谷，传化和排泄糟粕。正如《素问·五脏别论》说：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。

　　此外，将脑、髓、骨、脉、胆、女子胞称为奇恒之腑，“奇”是异的意思，“恒”是常的意思，因其形同于腑，功同于脏，故有其特殊性。其中胆，有一般腑“泻而不藏”的共性，故为六腑之一，但其排泄的胆汁，并非糟粕，而是精汁，又与一般腑有所不同，故又属于“奇恒之腑”。

　　二、脏腑学说的特点及内容

　　脏腑学说的特点是以五脏为中心，配合六腑，联系五体、五官、九窍等，连结成为一个“五脏系统”的整体。其所叙述的脏腑名称虽与西医的脏器相同，但在生理，病理的含义上有很大差别。因为中医所说的脏腑，不仅是解剖学上的概念，更重要的是一个生理病理的综合概念，所以，决不能把西医的脏器与中医的脏腑概念混同起来。

　　脏腑学说的内容主要包括两个方面，一是各脏腑组织器官的生理、病理及其相互关系；一是气、血、精、津液的生理、病理及其与脏腑的关系。

　　三、脏腑证治

　　脏腑辩证论治是中医各种辩证论治的基础。它是根据脏腑的生理功能、病理表现，结合八纲、病因、经络等理论，通过四诊合参，对疾病的证候进行分析归纳，借以推断病因病机、病变部位及性质、正邪盛衰等，以确定所患何证，然后根据证来决定治疗原则和方药。

　　脏腑病变是复杂的，在进行脏腑证治时一定要从整体观念出发，不仅要考虑一脏一腑的病理变化，还必须注意脏腑间的联系和影响，只有这样，才能把握住病变的全局，抓住主要矛盾。

第一节　气、血、精、津液

　　气、血、精、津液是维持人体生命活动不可缺少的物质。它既是脏腑功能活动的物质基础，也是脏腑功能活动的产物。气、血、精、津液是通过经脉来运行、输布的，同时经脉亦靠其来滋养的。故气、血、精、津液和脏腑、经脉之间，有着相互依存，相互影响的密切关系。其中关于精的生成和作用，将在本章“肾脏”中论述，这里从略。

　　一、气

　　（一）气的含义

　　在祖国医学中对“气”的反应比较广泛，但归纳起来，有两种含义：一是指构成人体和维持人体生命活动的精微物质，如呼吸之气、水谷精气等；二是指脏腑、经络组织的功能活动，如心气、肺气、经气等。

　　（二）气的分类

　　由于气在人体所分布的部位不同，有不同的来源与功能特点，因此就有不同的名称，主要的有元气、宗气、营气、卫气等。

　　1．元气  元气又名真气、原气。属先天之气。它来源于父母，为先天之精所化生，藏于肾，依靠后天之气的滋养和补充。故《灵枢、刺节真邪论》说：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”。元气的主要功能，是推动人体的生长和发育，温煦与激发各个脏腑、经络等组织器官的生理活动。所以说：元气是人体生命活动的原动力。因此元气充沛，则人体健壮而少病，反之如先天禀赋不足，或后天失养，则元气不足，身体虚弱，易致各种疾病。

　　2．宗气  宗气为后天之气，是由肺吸入之清气和脾运化之水谷精气结合而成，积于胸中，主要功能有二：一是出喉咙而行呼吸；二是贯注心脉而行气血。《灵枢·邪客篇》说；“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”，故凡语言、声音、呼吸的强弱，气血运行正常与否，均与宗气的盛衰有关。

　　3．营气  营，有营运和营养两种含义。营气主要由脾胃运化的水谷精微所化生，是水谷精微中富有营养的物质。它分布于脉管之中，主要功能是化生血液，营养人体。《灵枢·邪客篇》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。营气与血同行于脉中，有着不可分离的密切关系，故常“营血”并称。

　　4．卫气  卫有保卫、卫护之义。卫气亦由脾胃运化的水谷精微所化生，是水谷精微的剽悍部分。行于脉外，其运行迅速而滑利，主要功能有三：一是卫护肌肤，抗御外邪人侵，二是控制汗孔开合，调节体温；三是温煦脏腑，润泽皮毛等，正如《灵枢·本脏篇》所说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。卫气属于阳气的一部分，故有“卫阳”之称。

　　（三）气的功能

　　《难经·八难》说：“气者，人之根本也”。说明气对人体具有非常重要的作用。概括起来有以下五个方面：

　　1．推动作用 　人体的生长发育，各脏腑经络的生理活动，血液的生成与运行，津液的输布和排泄，都依赖气的激发，若气的这一功能不足，就会影响人体的生长发育或出现早衰，脏腑、经络功能会减退，还会引起血虚、血脉瘀滞和水湿停滞等病变。

　　2．温煦作用《难经、二十二难》说；“气主煦之”。即指气有熏蒸温煦的作用。是人体热量的来源，人体能维持正常的体温，是与气的温煦作用密切相关。若温煦作用不足，便可出现畏寒肢冷，血运迟缓等。

　　3．防御作用　气能护卫肌表，防御外邪侵犯,，又能与入侵之病邪作斗争，若驱邪外出，则身体康复，若气的这一功能不足，则易受邪而发病。正如《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚”。

　　4．固摄作用 　气的固摄作用，主要是对血、精、津液等液态物质具有防止其无故流失的作用。若这一功能不足，便可出现出血、自汗、遗尿、遗精等病症。

　　5．气化作用 　气化是指通过气的运动而产生的各种变化。具体地说，是指精、气、血、津液各自的新陈代谢及其相互转化。若这一功能失常，就会影响到气、血、津液的新陈代谢；影响到饮食物的消化吸收；影响到汗液，尿液和粪便等的排泄。

　　上述气的五种功能，它们密切配合，相互为用，才能保持人体正常的生命活动。

　　（四）气病证治

　　气的病证一般分为气虚、气滞和气逆。

　　1．气虚：

　　气虚证是由于正气不足所引起的全身或某一脏腑功能减退的病变。临床以肺、脾之气不足为多见。

　　[主证]神疲乏力，头晕、自汗，易于感冒等；肺气虚可见面色白、呼吸气短、少气懒言、语音低微等;　气虚可见面色萎黄、四肢无力、纳差、腹胀、大便稀溏等症状;舌淡胖嫩、脉濡无力。

　　[治法]补气

　　[常用方药]四君子汤、补中益气汤；人参、党参、黄芪、白术、甘草等。

　　2．气滞

　　气滞证又称气郁证，是指体内气机运行不畅，停留于某一部位所产生的病变。临床常见的有肝气郁结、脾胃气滞。

　　[主证]以胸、胁、腹部胀痛为主，时轻时重，走窜不定，嗳气或矢气后痛减；肝气郁结可见情志不舒，两胁窜痛，或乳房胀疼、月脂不调等；脾胃气滞可见腹满胀痛，消化不良等症状。

　　[治法]理气、行气。

　　[常用方药]肝气郁结用疏肝散、逍遥丸，药用柴胡、香附、郁金、青皮、川栋子等；脾胃气滞用枳实导滞丸，药用木香、砂仁、白莞仁、枳实、厚朴、槟榔等。

　　3．气逆

　　气逆证为气机升降失调，是指气应下降而反上逆所产生的病变。临床以肺气上逆、胃气上逆为多见。

　　[主治]肺气上逆则咳嗽、气喘；胃气上逆则恶心、呕吐、嗳气、呃逆等。

　　[治法]理气、降气。

　　[常用方药]肺气上逆用苏子降气汤、药用苏子、莱菔子、前胡等；胃气上逆用桔皮竹茹汤或旋复代赭石汤，药用桔皮、半夏、竹茹、旋复花、代赭石、沉香等。

　　二、血

　　（一）血的概念

　　血是运行于脉管中的红色液体，是有很高的营养和滋润作用，通过气之推动，循着经脉运行全身，以维持脏腑组织器官的正常功能活动。

　　（二）血的生成

　　血液的主要来源，是由脾胃所摄取的水谷精激，化为营气，经过肺的作用，贯注心脉而成为血。《灵枢·营卫生会篇》说：“中焦受气取计，变化而赤，是谓血”。故称脾胃为气血生化之源。此外，肾取五脏六腑之精而藏之。精能生髓，髓可生血，故有“精血同源”之说。

　　（三）血的功能

　　血，具有营养和滋润全身的生理功能。血在脉中循行，内至脏腑，外达皮肉筋骨，如环无端，运行不息，不断地对全身各脏腑组织器官起着营养和滋润的作用。《难经·二十二难》说：“血主濡之”就是此意。因此，若血不足，便可引起全身或局部血虚的病理变化，出现头晕、目眩、面色无华、毛发干枯、肌肤干燥、四肢麻木等症状。

　　血是神志活动的物质基础，血液充足，才能神志清晰，精神充沛。正如《灵枢·平人绝谷》中说“血脉和利，精神乃居”。若血虚，则神无所养，常会出现惊悸、失眠、多梦、健忘等病症。

　　血和气的关系非常密切。血的生成和运行，有赖于气的化生和推动，故称“气能生血”，“气为血帅”；而气的生成和作用，亦有赖于血的滋养，且气必须依附于血，才能运行，故又称“血为气母”，“血能载气”。这些都是说明气血之间是相辅相成的关系。所以在病理上，也常互相影响。《素问·调经论》说：“血气不和，百病乃变化而生”。如气滞可导致血瘀，气虚可引起血虚，反之亦然。

　　（四）血病证治

　　血的病证一般分为血虚、血瘀和出血。

　　1．血虚

　　血虚证是指机体内血液亏虚所引起的证候。

　　[主证]面色苍白，唇甲色淡无华，头晕眼花，心悸、失眠、乏力、手足发麻，舌淡，脉细无力等。

　　[治法]补血，亦可与补气、补肾法同用。

　　[常用方药]四物汤、人参养荣汤；药用当归、白芍、熟地、何首乌、丹参等。

　　2．血瘀

　　血瘀证是指体内血流不畅，经脉受阻，血液瘀滞所引起的证候。

　　[主证]局部疼痛如针刺,痛有定处，或有肿块，或见出血；全身性血瘀证，一般多在久病或重病时出现，可见面色晦暗，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩等。

　　[治法]活血化瘀。

　　[常用方药]桃红四物汤，血府逐瘀汤；药用当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、坤草、乳香、没药等。

　　3．出血

　　出血证是由多种病因所致的血不循经、溢于脉外的证候。

　　[主证]由于出血原因不同，脉证也不同。

　　（1）火热迫血妄行者：血色鲜红、面赤、烦热、口渴、舌红、苔黄，脉炫滑数。

　　（2）气虚失于统摄者：血色淡而难止，神疲乏力，心慌、气短、舌淡、脉细软。

　　（3）阴虚火旺伤络者：出血量不多，血色鲜红或淡红，颧红、心烦、口干咽燥、舌红少苔，脉细数。

　　[治法]止血

　　[常用方药]血热者用犀角地黄汤、十灰散；气虚者用归脾汤；阴虚者用茜根散、生地黄饮子等；常用药有大蓟、小蓟、地榆、仙鹤草、侧伯炭、白芨、三七、血余炭等。

　　三、津液

　　（一）津液的概念

　　津液是人体各种正常水液的总称，主要指体液而言，还包括唾液、胃液、肠液和泪涕等。其中清而稀者为津，浊而稠者为液，二者可相互转化，故统称为“津液”。

　　（二）津液的生成，输布排泄。

　　津液的生成，输布和排泄是一个复杂的生理过程，如《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。这是对津液的生成、输布和排泄过程的简要说明，由此可见，津液来源于饮食水谷，通过胃肠的消化吸收，脾的运化，上送到肺，由肺的宣降，通调水道，再由肾的气化蒸腾、升清降浊，以三焦为通道，随着气的升降出入，布散于全身而环流不息。将多余的水液，气化成汗与尿排出体外，以维护人体水液代谢平衡。因此不论是气的病变或各脏腑的功能失调，尤其是肺、脾、肾三脏的失调，都可影响津液的代谢平衡而发生病变。

　　（三）津液的生理功能

　　津液的功能主要是滋润和濡养作用。即润泽皮毛、肌肤、滋润脏腑、经脉、充养骨髓，脑髓，润滑眼、鼻、口等孔窍和滑利关节等，津液在脉内又是血液的组成部分。因津液与血、汗、尿都有密切关系，故《灵枢·营卫生会篇》有“夺血者无汗，夺汗者无血”的论述；《伤寒论》也有“衄家不可发汗”，“亡血家不可发汗”的告诫。这些理论在临床上都是很有价值的。

　　（四）津液病证施治

　　津液病证一般分为津液亏损与水液内停。

　　1．津液不足

　　津液不足是指津液受劫所引起的病证，轻者表现为伤津，重者表现为伤阴。

　　[主证]唇、舌、咽喉及皮肤干燥，便秘、尿少，舌红少津，苔薄黄，脉细软等；伤阴者，还可有心烦、手足心热，舌红少苔或光剥，脉细数等.

　　[治法]生津、养阴

　　 [常用方药]增液汤、五汁饮；药用沙参。麦冬、石斛、天花粉、芦根、山药等。

　　 2. 水液内停

　　水液内停是指由肺、脾、肾和三焦功能失司，致水液调节失常，造成体内水湿潴留所引起的病证。

　　 [主证]咳嗽痰多，头晕目眩，心悸气短，食少便溏，小便不利，肢重或全身水肿等，舌苔厚腻，脉滑、濡

　　 [治法]温阳化水或健脾除湿。

　　 [常用方药]五苓散、五皮饮；药用茯苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、桑白皮等

小结

　　气、血、精、津液都是人体生命活动的必需物质，来源于先天的精气和后天的水谷精气，以及大自然的清气。它们的生成和输布有赖于各脏腑功能的正常活动。

　　血、精、津液同属液体物质，其共性属阴、有形，是脏腑功能活动的物质；气，一方面指含有营养作用的精微物质，但是更重要的是指脏腑的功能活动，其性属阳，无形，是脏腑活动的外在表现。

　　为帮助理解气、津液的来源，分布及功能列示意图如下，以供参考：

气的种类与分布示意图

图5－1　津液生成、输布、排泄示意图

（宋国增）