第二节　经皮穿刺引流与抽吸技术

　　一、经皮肝穿刺胆管引流

　　分外引流、内引流和永久性涵管引流，这种非手术性胆系引流已成为恶性胆系梗阻减压和梗阻性黄疸术前减压的有效方法，优于手术引流。

　　（一）外引流 先行经皮肝穿刺胆管造影，在明确病变部分范围及程度后，将有多个侧孔的引流管置入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆系内压力。缓解黄疸（图6－2－1）。由于外引流会丧失大量电解质。体外端导管有引发感染的危险，因此外引发主要用于手术前。待病情缓解平稳后，再治疗引起胆管狭窄的疾病。

图6－2－1 经皮肝胆系外引流示意图

1.穿刺肝内胆管；2.经穿刺针放入导丝至狭窄近端；
3.经导丝放入有侧孔的导管；4.拔出导丝即行外引流

　　（二）内引流 方法基本同外引流，但引流导管头端要通过狭窄梗阻区，置于梗阻远端的胆管内或十二指肠内，胆汁即经引流导管之侧孔流入梗阻下端胆管，进入十二指肠内（图6－2－2）。留于体外的引流管在贴近皮肤处切断，用缝线缝于皮肤上，用消毒纱布包扎。内引流避免丧失胆汁和感染的弊病，对于不能手术的恶性梗阻较为适宜。如引流管阻塞，流通不畅，可经原途径调换新引流管。

图6－2－2 经皮肝胆系内引流示意图

1.穿刺肝内胆管2.导丝通过狭窄段3.有侧孔导管头端通过狭窄
段4.狭窄段上下导管均有侧孔即可行内引流

　　（三）永久性涵管引流 主要用于不能手术切除的恶性胆系梗阻患者，作姑息治疗用。这是在内引流的基础上，将一段塑料导管置于梗阻狭窄段的胆管内，以便胆汁经此管流入梗阻远侧胆管，进入十二指肠内。这种引流。体外无引流管，可进一步避免感染发生。正如上节所述，目前多已开始采用支撑器支撑方法，代替塑料导管引流。

　　经皮胆系引流近期效果满意，并发症少，但长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞。因此安置引流管后，应加强导管护理，及时观察与处理功能发生异常引流管。

　　二、经皮尿路引流

　　上尿路梗阻可采用经皮肾盂造影、经皮肾盂造口术以及经皮引流等诊断与治疗措施。

　　（一）经皮肾盂造影 当上尿路梗阻在静脉尿路造影、逆行肾盂造影无法判断梗阻部位、性质时，可采用经皮顺行肾盂造影。这一造影是在影像系统导向下（如透视、超声），以细针从后路穿刺患侧肾盂肾盏。针进入肾盂后，先抽吸积蓄的尿液行化验检查。随后注入造影剂，观察尿路梗阻的原因与部位，并可通过顺行输尿管灌注试验鉴别梗阻与非梗阻性尿路扩张，判断输尿管瘘的部位与程度，还可测量肾盂静止压。经皮肾盂造影为经皮肾盂造口提供准确的定位标志，也利于经皮针活检肾组织，因此成为经皮肾盂造口术的必须措施。

　　（二）经皮肾盂造口术 经皮肾盂造影或其他方法确诊，如适宜进行尿路引流治疗可以肾盂造影所显示肾盂肾盏为目标，在影像系统导向下，经皮穿剌，将引流导管置于肾盂、输尿管内进行引流或灌注药物或行诊断性操作（表6－2－1）。如需经此通道作肾镜检查或取石，可用不同规格的扩张器，将通道（皮肤小切口、软组织和肾盂穿刺孔道）逐步扩张，以便使较粗的器械经此通道进入肾盂内进行操作（图6－2－3）。

图6－2－3 经皮肾盂造口术（套取结石）示意图

　　经皮肾盂造口术的成功率高，并发症少，是治疗尿路梗阻的有价值方法，使一些患者免于手术，一些不能手术的肿瘤患者得到姑息治疗效果。

　　三、囊肿、脓肿经皮抽吸引流

　　囊肿、脓肿、血肿和积液均可在影像系统（CT、USG、透视尿路梗阻或各种造影）导向下，经皮穿刺放置引流管进行引流、抽吸。抽吸液可作细胞学、细菌，生化等项检查，进一步明确病变性质，还可经引流管灌注硬化剂，抗生素或化疗药物进行治疗。