第三节 CT与MRI诊断
女性生殖系统由于周围有丰富的脂肪组织，位居盆腔深部而受呼吸运动的影响小，故适于CT检查。由于X线对生殖器官的影响，对年轻患者慎用。USG检查是女性生殖系统的首选检查方法，但如有技术困难或未能明确诊断时，可使用CT检查。
盆腔CT检查主要用于检查盆腔肿块，确定肿块的起源和性质，尤其是区分实性与囊性肿物；了解肿物同周围组织关系；对恶性肿瘤还可判断其发展和转移情况，例如有无盆腔淋巴结转移，盆腔软组织是否受侵，腹膜有无转移以及有无骨转移等。
女性盆腔CT检查需作准备。检查前口服1.5％泛影葡胺充盈小肠和结肠，并经直肠注入造影剂充盈直肠和乙状结肠。多饮水，以使膀胱盈。已婚妇女应阴道内放置纱布卷（低密度并含气），以便易于识别。先行平扫，再行增强扫描。
子宫体在CT上易于识别，显示为横置的密度较高的梭形影像，CT值40～80Hu，宫体中央密度可略低。子宫大小受年龄和生理状态的影响，一般成人前后径为1.5～3cm，左右径为3～5cm，老年人子宫较小。膀胱充盈程度也影响子宫的大小。子宫前方为膀胱，呈液性低密度；后方为直肠，内常有气体。膀胱、子宫、直肠之间常有肠袢存在。宫颈在宫体下方层面，呈卵圆形软组织影。卵巢位于子宫侧壁和臼内壁之间，正常大小时CT常不见。增强扫描，子宫密度均匀增加，膀胱内造影剂为高密度，盆腔内血管输尿管显示为高密度，易于识别（图4－5－5）。
图4－5－5 女性盆腔正常CT表现
子宫呈横行的梭形软组织影（↓），其前方为膀胱（B）
其后方、骶骨之前为直肠（R）
女性生殖系统很适于作MRI检查。常用自旋回波得T1和T2WI。作横断面、矢状面和冠状面成像。阴道在矢状面观察最好、膀胱内的尿液和直肠内气体为显示阴道提供了对比。在T1WI上阴道显示为较低信号，T2WI则信号稍高。子宫颈在矢状和横断面上显示较好。呈中等强度信号，其内的粘膜呈线状高信号。生育期妇女子宫体在矢状和横断面显示最好，在T1WI显示为中等信号，在T2WI宫体可分三种信号：肌层显示中等信号；内膜及宫腔粘液为高信号；两者之间有一薄而较低信号的中间层。在子宫前方，膀胱内尿液在T1WI上表现为低信号；T2WI上尿液为高信号；膀胱壁则为较低信号。卵巢在半数病例可以见到，在T1WI上为中等信号，与周围脂肪可以区分（图4－5－6）。
图4－5－6 女性骨盆正常MRI表现
T1WI矢状面，子宫肌层为中等信号强度（↓）子宫内膜为稍低信号强度（▽），膀胱内尿液为极低信号强度（↓）T2WI矢状面，子宫肌层信号降低（↓），子宫内膜信号增强（↓），膀胱内尿液信号明显增强（↓）
（一）子宫肌瘤CT表现为子宫增大，有时可见肿块向外隆突或呈分叶状。肌瘤密度可等于或低于正常子宫。如出现瘤内钙化则可确诊为子宫肌瘤。子宫肌瘤在T1WI上表现为均匀的中等强度信号，略低于正常子宫肌层，但难以区分；T2WI上则肌瘤信号高于子宫肌层，易于识别。瘤内钙化表现为低信号。坏死区在T1WI上为低信号，T2WI上为高信号（图4－5－7）。
图4－5－7 子宫肌瘤MRI
T1WI横切面，子宫肌瘤表现为中等强度信号，轮廓光滑整齐（↓），压迫膀胱左后壁（↓）
B、T2WI子宫肌瘤信号稍低且不均匀（↓），膀胱内尿液成为极强信号（↓）
（二）子宫癌 宫体癌初时子宫并不增大，癌的密度与正常子宫相等，CT平扫不能发现。增强扫描子宫增强而癌瘤不增强。其后子宫增大，可表现为不规则肿块隆突，瘤内坏死表现为低密度区。如肿瘤向宫旁、膀胱或直肠延伸，可见宫旁脂肪层消失，子宫轮廓模糊，有软组织影向膀胱、直肠、宫旁组织甚至盆壁浸润。淋巴结大于1.5cm可认为有淋巴结的转移。
宫颈癌时CT见宫颈增大，或呈不规则的软组织块。CT检查子宫癌主要在于了解肿瘤向宫外侵犯的范围，有助于癌瘤的分期。
宫体癌在T1WI上表现为略低信号的肿块，T2WI上表现为高信号。
宫颈癌的T1值与正常子宫无大差别，因而在T1WI上难以识别。如癌瘤使宫颈增大、变形，成肿块状，才可以在T1WI上见到。注造影剂后，宫颈癌信号明显增强。T2WI对确认宫颈癌最好，它表现为信号增强的肿块，宫颈管增宽，正常分层消失。矢状面易于观察肿瘤是否侵犯周围组织。
（三）卵巢囊肿或肿瘤 单纯的卵巢囊肿，大多是潴留囊肿，常较小，CT易于显示。表现为囊性低密度影，CT值接近水，边界光滑整齐，大小常为数厘米（图4－5－8）。囊性畸瘤表现为密度不均的低密度肿块，内含多种组织如脂肪、钙化、牙或骨组织。皮样囊肿，其壁常有钙化。卵巢囊腺瘤常较大。浆液性囊腺瘤可为单房性或多房性，壁较薄，少数可为双侧性。粘液性囊腺瘤壁较厚，常为多房性。它们的CT值约为15Hu，增强扫描其壁和囊均不增强。卵巢恶性肿瘤表现为盆腔或下腹部肿块，呈软组织密度，CT值40～50Hu，肿瘤大多同时具有实性和囊性部分，边缘不规则，这些有别于良性囊腺瘤和单纯性囊肿，增强扫描实体部分有增强。卵巢癌可产生腹水，其CT值偏高，可达60Hu，30％的病例可见腹膜或大网膜转移，表现为前腹壁后方扁平形软组织肿块，密度不均，境界不清。有时可见腹膜、腹腔内及肠壁间结节肿块。CT检查了解卵巢癌的范围和转移情况比判断原发癌更为重要。
图4－5－8 卵巢囊肿
子宫（U）左侧有一长圆形低密度区（→），边界清楚，其CT值与膀胱CT值相似
MRI上，卵巢囊肿视其内容物成分，在T1WI上可为边界清楚的低信号、中或高信号区；T2WI上，囊肿信号强度明显增高。囊腺瘤主要包含多房性囊性肿瘤部分，有时还有实体部分，T1WI上见中等偏低信号，T2WI信号强度增高。卵巢畸胎瘤以含有较多脂肪为特征，不论T1WI还是T2WI其信号强度都能与脂肪相当，即T1WI呈极高信号，T2WI信号只稍减弱，钙化与毛发等则呈低信号。卵巢癌显示为轮廓不规则肿块。T1WI上肿块呈中等信号，介于液体与肌肉信号之间。T2WI上，其液性部分信号强度明显增高，实体部分只稍增高。坏死区则信号强度不均匀。大网膜和（或）腹膜转移表现为增厚及信号稍低而不均匀（低于脂肪的信号）。最近资料认为，以优良的MRI机与CT机为基本条件，对判断子宫癌的范围，MRI略优于CT；对判断卵巢癌尤其是腹膜转移CT略优于MRI；对判断淋巴结转移，两者大致相同。
(郭俊渊 吴复扬 闵鹏秋)