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第五节 呼吸困难

  呼吸困难是常见症状,也是客观体征,病人主观感觉气不够用或呼吸费力,客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常。严重者可见鼻扇动、端坐呼吸及紫绀、辅助肌参与呼吸运动。

  一、常见病因

  (一)肺原性呼吸困难 由于呼吸器官功能障碍,包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变,引起肺通气、换气功能降低,使血中二氧化碳浓度增高及缺氧所致。可分为三种类型:

  1.吸气性呼吸困难 由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致,临床表现为吸气费力。高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高,并出现三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷),可伴有高调吸气性哮鸣音。

  2.呼气性呼吸困难 由于肺泡弹性减弱(肺气肿)及小支气管狭窄与痉挛(支气管哮喘)时,病人呼气费力,缓慢而延长,常伴有哮鸣音。

  3.混合性呼吸困难 见于肺呼吸面积减少(如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等)与胸廓运动受限时,病人表现呼气与吸气均费力,呼吸频率亦增快。

  (二)心原性呼吸困难 由循环系统疾病所引起,主要见于左心或右心功能不全。

  1.左心功能不全时,呼吸困难主要是由于肺郁血,使其换气功能发生障碍所致。其肌理为(1)肺泡内压力增高,刺激肺牵感受器,通过迷走神经反射作用于呼吸中枢;(2)肺郁血影响肺毛细血管的气体交换;(3)肺泡弹力减低,使其扩张与收缩范围减少,降低肺活量;(4)肺循环血压升高刺激呼吸中枢。

  2.右心功能不全时,呼吸困难主要由于体循环郁血。其机理为(1)右心房与上腔静脉血压升高,刺激其压力感受器,反射地兴奋呼吸中枢;(2)血氧含量养活与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚,刺激呼吸中枢;(3)由于肝肿大、腹水等影响呼吸动度。

  心原性呼吸困难的特点为劳动时加重,休息时减轻;平卧时加重,坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少,从而减轻肺郁血的程度,并有利于膈肌的活动和增加肺活量,故常迫使病人采取端坐呼吸。

  夜间阵发性呼吸困难是急性左心功能不全时常的症状,夜间发作的原因,一般认为是睡眠时迷走神经兴奋性增高,使冠状动脉收缩,心肌供血不足,以及仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多,致肺瘀血加重之故。

  (三)中毒性呼吸困难 见于酸中毒(尿毒症、糖尿病酮中毒)、高热、吗啡、巴比妥类药物中毒等。

  (四)血原性呼吸困难 重度贫血、高铁血红板白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等,使红细胞携氧量减少,血氧含量减低。呼吸常加快加深。

  (五)神经精神性呼吸困难 重症颅脑疾病(脑溢血、颅内压增高等),呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激,使呼吸深而慢,并可出现呼吸节律的改变。癔病患者呼吸困难发作,其特点是频率快且表浅,叹息样呼吸,(可随注意力转移而好转)也属神经官能症范畴。

  二、问诊要点

  (一)呼吸困难起病时间、发作的缓急,若为突发,在小儿应询问有无异物吸入,成人多考虑气胸。发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。

  (二)呼吸困难与体位、运动的关系 心原性呼吸困难多在运动后加重,休息或坐位时减轻。

  (三)呼吸困难是否伴有呼吸系统,循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。

(王琳)