第二节　单克隆丙种球蛋白病的临床免疫学特征

　　单克隆丙种球蛋白病突出的特点是患者血清在存在异常增多的单克隆蛋白（monoclonalprotein，MP，M蛋白），其理化性质十分均一，是研究Ig结构、制备各亚类特异性杭血清的天然原料；但是多无免疫活性，所以又称副蛋白（paraprotein）。M蛋白可以是IgG、IgM、IgA、IgE或IgD，也可以是κ或λ轻链中的任何一型。若κ或λ轻链的合成超过重链时，则轻链游离于血清中，分子量为45kD，容易从尿中排出，这种现象早在1847年就由Bence-Jones测知，故以他们的名字命名为本周蛋白。

　　血清中的M蛋白多来源于骨髓浆细胞的恶性增生。与其他肿瘤细胞的发生相似，关于浆细胞异常增殖的真正原因尚未明了，可能与病毒感染或基因突变有关，通过这些因素触发浆细胞增殖。单克隆丙种球蛋白病可分为良性和恶性；除原发者外，也可继发于一些良性或恶性疾病。现将常见的单克隆丙种球蛋白病与原有疾病归纳在表26-2

表26-2 单克隆丙种球蛋白病的分类

　　一、多发性骨髓瘤

　　多发性骨髓瘤（multiplemyeloma）为浆细胞增生的恶性肿瘤，是最为常见的免疫增殖病之一。免疫学特征为血中和尿中出现M蛋白、血清中正常Ig水平明显降低、骨髓中不成熟浆细胞比例显著升高。

　　患者早期可无特殊症状，仅表现为血沉增快或M蛋白、浆细胞增多、蛋白尿。典型病人的临床表现和病理变化为：①骨髓瘤细胞增生，浸润和破坏骨组织，造成骨质疏松和溶骨性病变，导致骨痛和不同部位的骨折；②恶性增殖的骨髓瘤细胞代替了骨髓中的正常成分，引起贫血、粒细胞和血小板减少，同时产性大量的M蛋白，引起血液粘度增加，或沉积于肾小管中，造成肾小管上皮细胞淀粉样变性，发生肾病综合征，严重时导致肾功能衰竭。血液粘度的增加，还将影响中枢神经系统的功能，出现昏迷以及神经功能障碍；③骨髓瘤细胞浸润其他组织，当累及脊髓和神经根受压时引起运动功能障碍甚至截瘫等。

　　根据血清M蛋白的类别不同，可将浆细胞骨髓瘤分成不同类型，其中IgG型居多（约50％），其次为IgA型（约25％），IgD型较少（约1％），IgE型罕见。有少数骨髓瘤患者由两个克隆的浆细胞同时恶变，可出现双M蛋白。例如偶可见到两个IgM类蛋白并存或IgG或IgM类M蛋白并存，这种双M蛋白血症患者在临床上多表现为巨球蛋白血症或淋巴瘤。还有一部分患者由于恶变的浆细胞合成功能不全，只合成与分泌某类免疫球蛋白分子的部分片段，如轻链或者重链，从而表现为轻链病或重链病。

　　轻链病是多发性骨髓瘤的一个重是亚型，约占总数的20％。有约1％的骨髓瘤由于恶变的浆细胞分泌功能缺陷而呈非分泌型本周蛋白尿症，约有50％的浆细胞骨髓瘤患者尿中出现单一的免疫球蛋白轻链，即本周蛋白；可以是λ型，也可以是κ型。约20％的患者血中和尿中单独出现本周蛋白（轻链病），其余多数则常伴发于其他类型的骨髓瘤患者，也可出现在其他免疫增殖病（例如原发性巨球蛋白血症）中。

　　浆细胞白血病是多发性骨髓瘤的一外变异型，患者的恶性浆不仅在骨髓中可见，而且在血液中出现，这可与一般的骨髓瘤相鉴别，但易与其他白血病相混淆。

　　二、原发性巨球蛋白血症

　　原发性巨球蛋白血症（primarymacroglobulinemia）又称Waldenstrem巨球蛋白病，是一种伴有血清IgM增加的B细胞增殖病。疾病原因不明，其临床和病理学表现与多发性骨髓瘤有所不同，骨损害不常见，疾病发展类似淋巴瘤。患者除有体重减轻、乏力、贫血和肝、脾、淋巴结肿大、反复感染等一般症状外，主要表现为IgM过多所致的血液高粘性综合征，可出现粘膜出血和视力减退，以及一些神经症状，例如头痛、眩晕、嗜睡、甚至昏迷和全身抽搐等。由于高血容量可导致心力衰竭，所以在血清相对粘度大于3时即可出现临床症状，但也有粘度达7～10仍未有严重症状者。

　　增多的IgM主要为19S五聚体，也有更大的聚合物达27S以至31SS，这更加重了血液粘度；少数患者也有为7S单体的。血清IgM水平一般均超过300mg/dl，占血清总蛋白的30％以上。骨髓中B细胞增生呈多态性，有含IgM的浆细胞和浆细胞样淋巴细胞，还有多量带SmIgM的淋巴细胞。另外，有些IgM分子具有冷球蛋白的特征，患者可伴有雷诺形象；还有约40％的病人可出现本周蛋白尿。

　　三、重链病

　　由于浆细胞发生突变并异常增殖，合成功能障碍，只产生免疫球蛋白的重链或有缺陷的重链，不能与轻链组成完整的免疫球蛋白分子，致使血清中和尿中出现大量游离的无免疫功能的重链，称为重链病（heavychaindisease）。重链病可根据重链的类别分类，目前已报道了γ、α、μ、δ四种重链病，但δ型极为罕见，常见的有γ、α、和μ三型。

　　1．γ重链病多发生于40岁以上男性，临床表现与恶性淋巴瘤相似，可见发热、贫血、淋巴结肿大、肝脾肿大和反复感染等。主要免疫学特征为血清和尿中出现类游离重链，多为γ1和γ2，但无本周蛋白；外周血中可见异常淋巴细胞或浆细胞；正常免疫球蛋白水平降低。

　　2．α重链病可分为肠型和肺型，以前者较多见。肠型表现为腹痛、慢性腹泻、吸收不良、低血钙、体重明显减轻，一般不累及肝、脾和浅表淋巴结，而肠系膜淋巴结常肿大。小肠活检有浆细胞、淋巴细胞等细胞浸润。肺型较少见，表现为肺部病变与呼吸困难，并可见纵隔淋巴结肿大。α重链病的主要免疫学特征是血清和尿中出现代浓度的类游离重链，以α1亚类重链多见，但无本周蛋白。空肠液标本中亦可检出链。血清蛋白电泳分析可见β和α区之间出现明显增宽的蛋白带。

　　3．μ重链病多见于慢性淋巴细胞白血病的病人，发病年龄在40岁以上。主要症状为肝脾肿大，但周围淋巴结肿大不常见，有的可见骨损害和淀粉样变性。主要免疫学特征是骨髓中出现空泡浆细胞或者淋巴细胞，血清中出现类游离重链但含量较低，尿中可有本周蛋白。血清蛋白电泳显示异常的丙球蛋白血症，可见α1～α2区域的升高。免疫电泳证明，有一种能与抗μ链抗体起反应但不能与抗轻链抗体起反应的快速移动成分。

　　四、良性单克隆丙种球蛋白病

　　良性单克隆丙种球蛋白病（benignmonoclonalgammopathy）系指正常人血清中出现M蛋白，而不伴有浆细胞恶性增殖的疾病。本病一般无症状，可发生于50岁以上（5％）或70岁以上（8％）的正常人群中，这些病人只有很少数最终（有长达24年者）出现多发性骨髓瘤。与上述恶性病不同，本病的血清M蛋白水平一般不太高，不超过20mg/dl，不呈进行性增加；血中抗体水平及活性正常；血中及尿中没有游离的轻链及重链。临床上不伴发淋巴细胞恶性增生的症状，不出现骨损害和贫血等。骨髓中浆细胞数不超过骨髓细胞总数的10％，且形态正常。仅少数患者有可能转变为恶性病，如血中或尿中出现本周蛋白，则很可能是一个危险信号。良性和恶性单克隆丙种球蛋白病鉴别见表26-3。

表26-3 恶性与良性单克隆丙种球蛋白病^*的鉴别诊断

　　*包括原发和继发性在内

　　五、其他有关病症

　　（一）冷球蛋白血症

　　冷球蛋白（cryoglobulin）是指温度低于30时易自发形成沉淀，加温后又可溶解的免疫球蛋白。不包括冷纤维蛋白原、C反应蛋白与白蛋白的复合物和肝素沉淀蛋白等一类具有类似特性的血清蛋白质。当血中含有冷球蛋白时便称为冷球蛋白症。这种病理状态多继发于某些原发性疾病，例如感染、自身免疫病和某些免疫增殖病。

　　冷球蛋白血症可分为3型：①Ⅰ型为单克隆型，约占总数的25％，主要是IgM类，偶有IgG，罕有IgA或本周蛋白。多伴发于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症或慢性淋巴性白血病，实质上是一种特殊类型的M蛋白血症。②Ⅱ型为混合单克隆型，约占总数的25％，其冷球蛋白是具有抗自身IgG活性的单克隆免疫球蛋白，主要是IgM（类风湿因子），偶有IgG或IgA。这些冷球蛋白常与自身IgGFc段上的抗原决定簇相结合，呈IgG-IgM等复合物状态。多伴发于类风湿性关节炎、干燥综合症、淋巴增殖疾病和慢性感染等，也有少数的自发性混合冷球蛋白血症。③Ⅲ型为混合多克隆型，约占总数的50％，其冷球蛋白为多克隆、多类型的免疫球蛋白混合物，例如IgM-IgG或者IgM-IgG-IgA等。常伴发于以下疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、病毒性肝炎、链球菌感染后与心内膜炎、麻风、黑热病等。

　　本症临床表现多变，主要涉及冷球蛋白类型，除原发疾病的临床表现外，部分病例（50％的型和15％的Ⅱ型和Ⅲ型患者）可无症状，其他患者常有因为冷球蛋白遇冷沉淀所引起的高血粘度、红细胞凝集、血栓形成等病理现象。常见症状包括雷诺现象（即寒冷性肢端紫绀）、皮肤紫癜、坏死、溃疡、寒冷性荨麻疹、关节痛、感觉麻木等，以及深部血管受累时所涉及的肾、脑、肝和脾等器官损害。

　　（二）淀粉样变性

　　淀粉样变性（amyloidosis）是组织器官中有淀粉样物质沉积的一种病理现象。该病比较少见，常可累及各种不同的组织和器官，但以小动脉、肾小球、肝、脾和肾上腺最为常见。本病多伴发其他免疫增殖病、慢性感染或自身免疫病等，而且血液中都出现M蛋白；但这些难以作为疾病的诊断依据，临床上怀疑为淀粉样变性患者，其确诊需要依赖组织活检。

　　淀粉样变性的发病机制尚未明了，一般认为主要是由于各种原因导致的轻链合成增多或免疫球蛋白降解所形成的轻链片段，以及其他类型的淀粉样纤维弥散出血管，与其他物质一起沉积于组织中，导致淀粉样变性。将淀粉样纤维分离纯化作氨基酸序列分析发现淀粉样纤维有三种类型：①淀粉样纤维来自免疫球蛋白轻链（特别是可变区），λ型轻链比κ型更易形成淀粉样纤维。此型最常见于原发性淀粉样变性和骨髓瘤病人。②淀粉样纤维似与轻链无关，主要的淀粉样纤维由一种不同于Ig的A蛋白组成，这可能是由于浆细胞产生的免疫球蛋白经过吞噬细胞溶酶体酶的蛋白水解作用而转变成的。此型见于继发性淀粉样变性病人。③家族性淀粉样变性的淀粉纤维主要为正常或异常的前白蛋白复合物（分子量14kD），其次为β2微球蛋白。对于淀粉样变性局限于某些组织器官的原因，可能因这些组织器官的抗原性改变而成为自身抗原，本周蛋白作为自身抗体的碎片而与这些组织器官发生特异性免疫反应而沉积所致。