40.2 甲状旁腺的功能检查

　　甲状旁腺分泌由84个氨基酸残基组成的单链多肽激素，即甲状旁腺激素（PTH）。对钙、磷代谢的调节具有重要作用。甲状旁腺本身的分泌调节与其他内分泌腺体不同，迄今为止尚示发现下丘脑-垂体-甲状旁腺轴的反馈调节。控制甲状旁腺分泌的主要因素为血清钙离子浓度。低血钙刺激而高血钙则抑制PTH的分泌。PTH对钙、磷的调节是通过它对其几个靶器官的作用而实现的。

　　（1）对肾脏的作用 使无活性的25-羟维生素D₃在肾脏中进一步被羟化为1，25-二羟维生素D₃（1，25-dihydroxy Cholecalciferol）；PTH在维生素D₃协同作用下，促进肾小管重吸收钙和镁，而增加磷和重碳酸盐的排泄。重碳酸盐自尿的丢失，可导致细胞外液pH的降低，因此抑制钙与蛋白质的结合力，使血浆游离钙的浓度增加。

　　（2）通过维生素D₃的作用，增加小肠粘膜对钙的通透性，促进钙与载体蛋白，即调节钙蛋白（Calmodulin）的结合，从而加速其运转。

　　（3）促进骨的回吸（resorption）、溶解，加速钙、磷的动员。

　　关于PTH的作用机制，目前已知它和其它肽激素一样，必需先和靶器官的细胞膜上的特异受体结合，然后激活膜上的腺苷酸环化酶，使ATP转化为cAMP。cAMP作为第二信使，Ca2⁺（第三信使）的参与下，激活一系列蛋白激酶的链式的反应而合成DNA→mRNA→蛋白质，从而发挥激素的生物效应。靶细胞中cAMP的含量与PTH含量大致平行。投予PTH，肾小管上皮细胞中的cAMP含量旋即增高，并迅速排入肾小管腔中，因而数分钟后尿cAMP即开始增高，先于尿磷排泄的增高。因而肾源性cAMP(NcAMP）已作为反映甲状旁腺功能的重要指标。除PTH和维生素D₃外，甲状腺C细胞所分泌的降钙素（Calcitonin,CT）亦参与钙，磷代谢平衡的调节。通过高血钙刺激CT分泌，而PTH分泌；反之，低血钙抑制CT分泌而促进PTH分泌。CT通过减少cAMP生成，降低骨碱性磷酶的活性，减少羟脯氨酸生成，抑制骨的回吸而挂号抗PTH的作用，使血钙降低。与此同时，CT使尿磷排泄增加，故患者常伴低磷血症（参见第六章）。

　　甲状旁腺疾病按其功能状态可分为亢进（甲旁亢）和减退（甲旁减）两大娄。甲旁亢又可分为原发性与继发性两种。原发者由甲状旁腺腺瘤、增生或癌所引起，其中以腺瘤最为常见，约占90%左右。广泛普查发现，约一半的患者临床可无任何症状，唯有血钙增高，常伴血磷减低，尿磷增高。后期可伴发尿道结石或感染，代谢性骨病、神经-肌瘤、高血压等。继发性甲旁亢系PTH代偿性分泌增多所致，多继发于慢性肾疾患。此外，亦可伴发于佝偻病，肠吸收不良综合征及肾小管酸中毒等。甲旁减可分为特发性、继发性（如颈部或甲状旁腺术后）和假性甲旁减三类。后者于1942年为Albright首先描述，故又称Albrihht病，系由于肾脏的PTH受体-腺苷酸环化酶复合体缺陷所造成的肾脏对PHH的抵抗，患者血PTH非但不低，反而增高，并有低血钙症、高血磷症，肾功能正常。

　　用以区别以上各种疾病的甲状六腺功能检查种类繁多，其中最重要的有以下几种；①血清总钙测定；②血浆PTH放射免疫测定；③尿cAMP测定；④24h尿钙测定等。此外，血、尿磷测定，尿羟脯氨酸、血降钙素、血维生素D测定以及一些需要饮食平衡的特殊试验（后者特异性较差）可作为辅助检查。

　　将血浆PHH放免测定和血钙测定二者结合起来进行分析，可大大提高诊断的敏感性和特异性，对区别原发性甲旁亢及慢性肾功衰竭所致继发甲旁亢，甲旁减和癌瘤所致这高血钙症等有重要价值。（图40-1），且无需特殊的膳食准备。

　　尿cAMP的排泄量直接反映了血中有生物活性的PHH的浓度。尿cAMP中的肾源性部分（NcAMP）为肾小管上皮细胞合成并直接排入尿中的部分，对区别原发性与继发性甲旁亢、非甲状旁腺性高血钙症、慢性甲旁减等尤有重要价值。因为NcAMP几乎完全受PHH的控制。倘此项检查与钙负荷试验（抑制NCAMP生成），则诊断价值更大。另外，近年来临床还用静脉滴注PTH观察肾小管上皮细胞的腺苷酸环化酶对PHH的反应来诊断假性甲旁减。其法为静脉滴注200IU的PTH30min，对比注射前后血、尿cAMP的变化。正常人或原发性甲旁减在滴注PTH后，血、尿cAMP水平显著增高，假性甲旁减因PHH受体有缺陷则无反应或反应减弱。

图40-1 原发甲旁亢（Ⅰ°FTH）（·），癌（□），甲旁减（○）慢性肾功衰竭（▲），甲旁亢癌（*）和肾上腺瘤（H）患者的血清PTH和血清钙浓度。

　　NcAMP的计算公式如下：

NcAMP=尿cAMP/dLGF-血浆cAMP或

NcAMP=（UcA·V）-（PcA·Ccr）\Ccr×100

　　式中：VcA为尿cAMP，V为排尿率，PcA为血浆cAMP，Ccr为肌酐清除率。NcAMP的单位为nmol/dLGF。正常值为0.29～2.81nmol/dLGF。

　　由于PTH、cAMP等测定技术要求较高，估计目前或近期内国内尚难普遍用于临床，而一些过去沿用的间接试验对一般的医院仍有实用价值。现就其中需饮食配合的几种代谢平衡试验加以介绍。

　　40.2.1 低钙、正常磷饮食（24h尿钙测定）

　　（1）原理甲状旁腺激素与血清钙离子浓度存在着负反馈关系。正常情况下，血钙过低则甲状旁胆小鬼激素的分泌增多，促使血钙升高。血钙过高（＞3mmol·L^-1），甲状旁腺激素的分泌受抑制，血钙亦随之下降。而甲状旁腺溜、增生或腺癌，可导致甲状旁腺功能亢进，激素呈“自主性”分泌增多及血钙浓度增高。

　　一般由饮食中摄入的钙，70～90%由粪便排出，10～30%由尿中排出。故在正常情况下，每日尿钙的排出量应在200mg以下。原发性甲状旁腺功能亢进时，促使甲状旁腺分泌增多，产生溶骨效应，骨基质及骨盐溶解加速，结果使血钙增高，尿钙亦随之增高。故在低钙、正常磷饮食后测定尿钙的变化，可协助临床对本病的诊断。

　　（2）方法

　　①采用低钙、正常磷代谢平衡饮食5天，测定尿钙的变化以协助临床诊断。

　　②平衡饮食前3天为适应期，后2天为代谢期。

　　③收集试验前及代谢期24h尿，测定尿钙量。

　　（3）饮食实施

　　①每日供给含钙＜150mg、正常磷600～800mg的饮食共5天。

　　②选用含钙量少的主副食品，对含钙较高的食品如乳及乳制品、豆类、小虾皮、芝麻酱等应忌用，并应禁止饮茶。

　　③病人如感饥饭可增食藕粉及定量的精白糖或粉条。并可适当增加烹调用油。

表40-6 低钙（＜150mg）正常磷饮食举例

表40-7 举例饮食的一日食谱安排

　　（4）结果解释

　　①正常值：尿钙＜200～300mg/24h尿。

　　②甲旁亢：尿钙可＞300mg/24h尿。

　　③影响钙排泄的因素很多，就饮食成分而言，除钙、磷的摄入外，摄钠增加造成血容量的扩张，尿钙排泄亦增多。Johnson报告，将青年男性固定钙、磷饮食中蛋白质含量，从48g增加至141g，尿钙排泄从175mg增至338mg·24h^-1。此外，尿钙排泄尚受生理节律和季节性的影响，白昼排泄多于夜晚，夏日排泄多于冬季（与日照有关）。卧床者排钙亦增加。不少利尿剂不仅增高Na⁺、Cl^-、K⁺等损失，也增加钙排泄。

　　40.2.2 低蛋白、无肌酐、正常钙、磷饮食（尿磷排泄试验）

　　（1）原理甲状旁腺激素有促使磷排泄的作用，主要是抑制肾小管对磷的重吸收，而不是增加肾小球的滤过量。甲状旁腺功能亢进，引起甲状旁腺激素分泌增多，甲状旁腺作用于肾脏，抑制肾小管重吸收磷酸盐，故测定肾小管重吸收磷的百分率，对诊断甲状旁腺功能亢进有一定的价值。但只有当肾小球滤过率正常时才有意义。如同时测定血清磷、尿磷及内源性肌酐清除率（代表肾小球滤过率），则可计算出肾脏磷的清除率及肾小管的磷重吸收率。

　　为减少外源性肌酐对内源性肌酐清除率的干扰，故应采用低蛋白、无肌酐饮食。

　　（2）方法

　　①采用低蛋白，无肌酐、正常钙与磷饮食3天，要求尽可能减少外源性氮代谢的干扰，故应控制饮食蛋白与肌酐。

　　②采用试验饮食第4日晨起空腹时，先充分饮水（1000ml），以保证试验中的尿量不致过少。立即排空膀胱，尿弃去，并记录时间。

　　③1h后抽血测定血清磷及肌酐。

　　④2h后（从排空膀胱时计算），尽量排空尿，收集全部尿标本，送检尿磷及尿肌酐。

　　（3）饮食实施

　　①每日供给蛋白质＜40g，并注意保证将蛋、乳等优质蛋白适当分配于三餐，同时使非氮热能摄入充分（每日至少5000～6300kJ）。病人食欲不佳，可适当增食葡萄糖或白糖，以提高外源性氮的利用。

　　②瘦内、内脏含有大量的肌酐、磷酸肌酸。为减少对内源性肌酐清除率的影响，故应禁忌瘦肉、内脏。

　　③主粮（采用白米、白面）应控制在250～300g。如病人感觉饥饿可增食粉条、瓜茄、水果或适当增加烹调用植物油。

　　④含钙较高而磷较少的菜蔬如冬寒菜、白菜秧、芹菜等可多选用。

表40-8 低蛋白、无肌酐、正常钙与磷饮食的举例

表40-9 举例饮食的一日食谱安排

　　（4）结果解释

　　①正常值：

　　内源性肌酐清除率=80～100ml·min^-1

　　磷清除率=8～15ml·min^-1

　　肾小管重吸收磷率=80～95%

　　②甲状旁腺机能亢进：磷清除率增高，肾小管重吸收磷率降低。

　　③磷清除率增高后，肾小管重吸收磷降低，尚可见于以下疾病：结节病、某些癌瘤、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、Fanconi综合征、淋巴瘤、粘液性水肿、甲亢、软骨症、痛风、乳碱综合征、肝硬变、槿兴综合征、肾盂肾炎等。

　　④肾功能减退GRF＜50mol/m，肌酐＞123μmol·L^-1，则此实验结果无意义。

　　40.2.3 限磷试验

　　（1）原理 肾脏对无机磷酸盐的排泄包括肾小球滤过磷（GFRP）及肾小管的重吸收磷（TRP）两个组成部分。前者受肾小球滤过率（GFR）及血清磷水平的影响；后者受PTH及其他因素（如酸碱平衡、CT）的影响。

　　甲状旁腺机能亢进，PRH分泌增多，抑制肾小球对磷酸盐的重吸收，促使尿磷排出量增多，血磷下降。当给低磷饮食（钙摄入正常）时，可促进肠道吸收钙，同时血清磷有减少的倾向。钙吸收增多则有抑制正常甲状旁腺分泌的作用，后者分泌减少时，尿磷将随之减少，而当甲状旁腺分泌呈“自主性”时，则无以上变化。

　　（2）方法

　　①采用低磷、正常钙饮食6天。

　　②于食用上述饮食前及食后第1、3、6天，测空腹血钙、磷及24h尿磷进行比较。

　　（3）饮食实施

　　①每日饮食含磷＜350mg，正常钙600～800mg，共食用6天。

　　②面粉含磷比大米少，故最好选用富强面粉为主食，并以选择含磷少的副食哪冬寒菜、白菜（油菜）、有萝卜、白萝卜、绿豆芽、粉条、藕粉，白糖等为宜。对含磷较高的蛋黄、乳及乳制品、肉类等不能采用。

　　③病人感觉饥饿可加食白糖、藕粉或定量的水果、瓜、茄。

表40-10 限磷饮食的举例

　　（4）结果解释

　　①正常反应：服限磷饮食后，血钙无变化。血磷稍降低或不变，尿磷明显减少。

　　②甲状旁腺功能亢进症尿磷仍多，血磷降低，血钙升高。原来血钙、磷变化不明显的患者，在此试验中可出现明显高血钙及低血磷。

　　③甲旁亢伴明显高血钙、低血磷者，不宜作此试验。

表40-11 举例饮食的一日食谱安排

　　40.2.4 钙滴注试验

　　（1）原理 静脉滴注钙后，血钙浓度升高，正常可抑制PTH的分泌，因而尿磷及尿羟脯氨酸排泄减少，血钙增高。甲旁亢由于系自主性分泌，因而不受抑制。如能同时测定PTH，则本试验的特异性可大大提高。

　　（2）方法

　　①病人食用固定钙、磷及钠的代谢平衡饮食4天。

　　②于采用代谢饮食第3天，收集9AM～9PM的12h尿，测定尿磷作为对照。

　　③第3天于500ml生理盐液中，按患者每kg体重加入钙离子15ml（每1g葡萄糖酸钙含钙93mg，1g氯化钙含钙272.6mg），静脉滴注4h。注意输入的水和钠应从当天饮食摄入量中扣除。

　　④收集第4天9AM～9PM的12h尿标本，测定尿磷。

　　（3）饮食实施

　　①食用每日含钙400mg、磷1000mg及钠100mol*的代谢平衡饮食4天。

　　②当第3天需由静脉滴注钙时，应供给减钠饮食1天（扣除500ml生理盐液中4.5gNaCl，故本日烹调用食盐量应为0.5g），同时嘱病人关少饮水500ml。

　　③第4日仍恢复供给代谢平衡饮食中的食盐量（每日5g）。

表40-12 钙、磷、钠固定平衡饮食举例

　　*100molNa⁺=2300mgNa⁺，故每日膳食中尚应补用食盐5g（早餐1g，午、晚餐各2g）。

　　（4）结果解释

　　①正常人尿磷较对照减少＜29%。

　　②甲旁亢者尿磷减少＜25%。

表40-13 举例饮食的一日食谱安排

　　注意：血钙高于3.5mmol·L^-1者不宜作此试验，因血钙急剧增高有发生肾损害的危险性。