24.3 发病情况、病因、机理

　　24.3.1 发病情况

　　糖尿病是一种常见病。世界各国、各民族都有发病。由于各国诊断方法不统一，所以发病率的统计数据难于比较。据世界糖尿病学会Entmacher和luft报道，全世界多数国家的发病率为1～2%。工业发达国家的发病率较发展中国家为高。美国的发病率是5～6%，而且近年来有增长趋势，每年增长6%。日本的发病率为0.6～5.10%。根据我国1980年13个省市30万人口调查，实际患病率为6.09%，标化率为6.74%。其中宁夏最高（10.62%），贵州最低（1.51%）：经标化后则以北京为最高（11.04%），贵州仍最低（1.56%）。见表24-2。

　　世界各国各民族糖尿病的发病率差别很大。有人调查在美国西南部少数民族中印第安人中间，糖尿病发病率很高，男占41%，女占56%；而在阿拉斯加州爱斯基摩人中发病率却很低，在705名成年人中仅发现一名糖尿病人。这说明种族、遗传可能是影响因素。此外，即使在同一人群中，发病率也不尽相同，如年龄、性别以及环境等不同因素都可影响发病率。最为明显的是年龄差别，

表24-2 我国各省市糖尿病患病情况

　　各国调查资料都表明，老年人的发病率高于儿童或青少年。美国糖尿病发病率高峰是65～75岁，我国的资料是20岁以下的最低，40岁以上的猛增，60岁组为最高（42.7%），男性高峰在70岁以上组（46.91%），女性高峰在60岁组（43.34%）。见图24-1。

图24－1　我国十三省市各年龄组合

　　关于性别，似乎无一致性。欧洲和北美的糖病发病率，女性与男性之比是1.4:1，女性多于男性。东南亚国家中，男性患病率高于女性。我国13省市的资料，男女发病率之比为1.08:1，差别不显著（P>0.05）。这份资料还表明患病率以干部组为最高22.18%，农民为5.26%，牧民为3.19%。提示发病率可能与劳动强度、生活水平、饮食内容等有关。

　　根据流行病学的调查资料肯定了饮食营养因素对成年型糖尿病发生的影响。但是，由于各民族、各地区的饮食习惯不同，饮食结构各异因此至今尚难明确是与那一种单一成分有关。譬如，对高食糖，高脂肪饮食的调查，结果很不一致。在West的调查资料中提出马来西亚中委内瑞拉两国的食糖消耗量几乎相近，但后者的发病率却高于前者，并未发现食糖与发病率的关系。对高蛋白质饮食的影响也是如此。爱斯基摩人是以肉类和脂肪为主食，而该地区糖尿病人则甚少。因此，多数学者认为，饮食营养因素影响的关键在于营养过劢，热能摄取过多，导致肥胖而使发病率提高，因为肥胖是糖尿病的诱发因素。West调查了10个不同国家群体的糖尿病发生情况，从中发现发病率与标准体重百分比成正相关。体重轻者，发病率低；高者发病率高。如图24-2 所示。所以值得提醒的是随着人民生活的日益提高，生活条件的不断改善，重视合理的饮食管理，加强体力活动，控制肥胖人群的增长是十分必要的。此外对营养不良或营养失调的影响也不可忽视。譬如，在热带地区，像牙买加、印度、印度尼西亚等国有一种类型的糖尿病，在这类病人中都有儿童重度营养不良史。因为严重缺乏蛋白质，可以使胰岛素β细胞减少，功能减弱，甚至造成β细胞不可修复的损伤。又如在缺乏食物纤维或佩量元素铬或锌的地区，糖尿病的发病率比不缺乏的地区高。再如，长期以木薯为主食的热带地区，由于蛋白质摄入太低，致木薯所含的氰化物在体内积聚以致损伤胰岛，使之钙化或纤维化，亦可引起糖尿病的发生。因此，加强饮食管理，注意营养平衡，避免食物过于精细也是应当注意的问题。

图24－2　标准体重%与糖尿病发生率的关系
EP：孟加拉　M：马来西亚 E：萨尔瓦多 P：巴拿马 G：危地马拉 H：洪都拉斯　N：尼加拉瓜 C：哥斯达黎加　V：委内瑞拉 U：乌拉丰

　　24.3.2 病因

　　糖尿病的病因是个复杂问题，迄今并耒完全阐明，但有些致病因素比较肯定。

　　（1）遗传因素 根据流行病学的调查和统计学的研究，遗传基因已被肯定为糖尿病的致病因素。Pinens和White在1933年调查了糖尿病和非糖尿病的家族史，发现在糖尿病人组和非糖病人组中，其父（或其母）有糖病的分别为8.33和1.96%；其同胞有糖尿病的分别为5.85和0.62%。White等还对挛生糖尿病发病率进行了调查，发现单卵挛生者中有75对是幼年型，在53对单卵挛生者中有47对是成年型。说明遗传基因对成年型糖尿病的作用较强，只要有些外界因素影响，如肥胖即可诱发糖尿病；对幼年型则不然，非有较强的外界因素，如病毒感染才能起作用。这也提示，不同类型的糖尿病原因也有不同。

　　（2）环境因素 诱发成年型糖尿病的因素，有肥胖、应激、感染和妊娠。

　　肥胖被视为成年型糖尿病的重要诱因。据临床分析，超重10%者，糖尿病发病率为正常体重者的1.5倍；超重20%者为3.2倍，超重25%者为8.3倍。这类病人发病彰多为食欲亢进，身体肥胖，血糖经常处于高水平状态，致使胰岛素分泌增多而失代偿。或由于肥胖者周围组织的胰岛素受体减少，致使胰岛素的敏感性减弱，必须分泌多量胰岛素才能满足需要。其结果是使胰岛β细胞陷于应激状态，久而久之胰岛功能衰竭，分泌相对减少，终于引起糖尿病。因此，对肥胖者加强饮食控制，降低体重是防治糖尿病的一项重要措施。

　　皮肤化脓性感染、心肌梗塞、外科手术、创伤等感染和应激因素可使成年糖尿病表面化。因为感染可以引起病人的胰岛素需要量增多，应激可使肾上腺皮质激素、肾上腺素、生长激素、胰高血糖素等拮抗胰岛素的激素分泌增多，从而诱发糖代谢紊乱。

　　妊娠也被视为成年型糖尿病的诱发因素。生育期有糖尿病家族史的妇女，往往在妊娠后期发病，分娩后可能缓解也可能不缓解。其原因可能是妊娠期胎儿生长需要母体供给大量的葡萄糖和氨基酸，结果促进了母体的糖元异生作用。同时类似生长激素的人胎盘生乳素（HPL）和胎盘分泌的雌激素、孕酮都有拮抗胰岛素的作用，均可引起血糖升高。

　　引起幼年型糖尿病机理也是个非常复杂而未完全阐明的问题，但较肯定的胰岛素绝对不足或相对不足是引起三大代谢紊乱的中心环节。近年来，应用放射免疫技术对各种糖尿病的胰岛素浓度及其分泌量进行了研究。测定结果是幼年型的血浆胰岛素浓度很低，甚至测不出来，认为这类病人的胰岛β细胞机能低下，胰岛素分泌绝对不足。而成年型的血浆胰岛素浓度可能接近或略高于正常水平，只是糖负荷反应性分泌迟缓。因此这类病人的胰岛β细胞分泌功能有相当保留，但反应迟钝，胰岛素分泌相对不足。

　　胰岛素是体内唯一的降血糖激素，也是唯一的促使能源贮留的激素。它对多数组织都有作用，特别显著的是对肝脏、脂肪组织和肌肉，而红细胞，肾和脑组织相对地不受它的影响。现将胰岛素的降血糖作用归纳如图24-3所示。

表24-3 正常人胰岛素对物质代谢的调节

　　总之，胰岛素的主要生理功能是促进合成代谢，抑制分解代谢。一旦胰岛素缺乏，物质代谢即发生紊乱。严重时出现酮症酸中毒，甚至昏迷死亡。

　　糖代谢紊乱：肝脏中糖元分解增加，合成减少，糖元异生增加。脂肪组织和肌肉中葡萄糖的利用减少，糖进入脂肪组织及肌肉减少。肌肉中糖酵解减弱，肌糖元合成减少，分解加速。其结果是血糖增高，糖尿排出，引起多尿、多饮和多食。

　　脂肪代谢紊乱：由于糖代谢失常，引起能量供应不足，促进脂肪大量分解。经β-氧化而产生的大量乙酰辅酶A又不能与足够的草酰乙酸结合，于是转化成大量酮体，造成酮血症。乙酰乙酸和β-羟丁酸通过肾脏流失，带走大量碱基，造成代谢性酸中毒；同时大量 糖尿、酮 尿引起多尿、脱水。严重临床表现为糖尿病酮症中毒、昏迷。乙酰辅酶A的增多，促进胆固醇合成旺盛，血中胆固醇增高。脂肪代谢失常的另一结果是血中甘油三酯增高，成为引起糖尿病血管并发症的重要因素。

　　蛋白质代谢紊乱：由于糖代谢失常，能量供应不足，使蛋白质分解亢进，合成减少，氮质呈负平衡。使 儿童生长发育受阴，病人消瘦，抵抗力降低，伤口不易愈合。蛋白质分解亢进后从细胞中释放的氨基酸增多，尿中氮及钾增多，影响水及酸碱平衡，引起肾功能损伤，导致酮症酸中毒、昏迷、死亡（图24-3）。

图24-3 胰岛素缺乏的代谢紊乱