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二十三、副鼻窦骨瘤

  (一)概述

  副鼻窦骨瘤(osteomain parnasal)是最常见的鼻腔及鼻窦良性肿瘤,以鼻窦发生较多。多发于男性,骨瘤生长极慢,青年期发病率占50%,到成年后可自行停止发展。

  骨瘤发生部位以额窦者最多,筛窦次之,上颌窦及蝶窦极少发生,也有鼻腔偶发者。由于发生部位及发展方式不同,可分为内生骨瘤及外生骨瘤两种类型。外生骨瘤发生极少,即使发病以上颌骨多见,但有时可向窦内及窦外两个方向生长。

  1.病因 其原因不详,据文献记载有胚胎残留,外伤、感染、内分泌紊乱以及遗传学说。但较多文献支持倾向于胚胎残留学说——并认为在发生学上,两种不同组织的交接部位都可能发生肿瘤。颅骨各部,或为膜内成骨,或为软骨内成骨(在发生学上,颅骨在发生骨化之前,须经过两个阶段的变化:①侵入脑泡的间充质增厚为膜;②继转化为软骨。凡由软骨发生骨化者,为软骨内成骨,如除额骨眶部及蝶骨大翼外侧部位的所有颅底各骨。凡未经软骨阶段,直接由膜发生骨化者为膜内成骨,例如除枕骨的一部分外的所有构成颅穹窿的颅骨。形成鼻腔各壁者基本属软骨内成骨,因而有称之为鼻软骨内成骨)。骨瘤好发于额骨与筛骨之间、蝶骨小翼与额骨眶板之间或上颌骨内。骨瘤来源于膜性组织者,发展成坚质型骨瘤,来源于软骨组织者,发展为松质型骨瘤,同时来源于两种组织者(如上颌骨),发展成为混合型骨瘤。

  2.病理 均发生于鼻窦或鼻腔的骨壁上,表面为粘膜所覆盖,呈球形或结节状,表面光滑、质硬,带蒂或广基。单发较多,多发极少。其组织结构可分3型:①坚质型(compact form),即称象牙型(ivory form)。由成骨的致密骨板组成,质坚硬似象牙。②松质型(spongy form),即为海绵型。其结构由骨化的纤维组织组成,骨组织排列不规则于其中,有时可见成骨细胞,表面为很坚硬的骨囊所包囊。③混合型(mixed form),发病较高。肿瘤的大部分或周缘部分常为坚质型,核心或基底部分为松质型。

  3.临床表现 骨瘤小者,一般无临床表现,常在鼻窦X线片上偶然被发现。大的骨瘤,其所在部位及侵犯的范围而引起各种临床症状。发生于额窦的骨瘤,可因额鼻管受阻出现头痛;发展入眶时,则在同侧眶内角或内上角出现硬性隆起,眼球发生移位,复视等;发展入颅,则压迫脑部,引起颅内症状,或者诱致颅内感染。

  4.诊断 主要依据摄X线鼻窦片所见。手术探查及术后活检可获得确诊。

  5.治疗 激光切除骨瘤安全、有效,无须用传统式的电钻或凿骨术。激光切割中无电钻及凿骨产生的强烈震动作用。术中出血少,切割的深浅大小很容易控制。临床上因骨瘤生长极慢,成年后有自行停止发展的趋势,对成年病人骨瘤较小而没有明显症状者,不须处理,可定期拍摄X线片复查了解有无骨瘤发展。肿瘤较大,已引起颜面变形,而临床症状较重者,宜经鼻外做切口切除。

  (二)激光术前准备

  成年患者,病程长,临床症状重,体质不良者应做全身诸器官检查。特别是心血管系统有无疾病检查,作好术后的处理。

  1.器械准备按经鼻外径路常规五官要求准备敷料,及小拉钩,或乳头牵开器一对,12cm弯、直止血钳各一把,皮肤钳二把。缝针、缝线、线剪1把打包消毒备用。

  启动CO2激光及Nd:YAG激光,水循环3分钟,启动高压充电备用。CO2激光功率25w ,聚焦,Nd:YAG激光功率30W,光纤末端削去外保护层2mm。CO2激光刀头用自制灭菌外套保护,Nd:YAG激光石英光刀用5%碘酊先消毒60cm,再用75%酒精脱碘备用。手术自始至终严格无菌术。

  2.麻醉经鼻外切口激光切除术用1%~2%利多卡因加肾上腺素(1:1000)行切口组织浸润麻醉。术前对高度紧张病施予镇静剂。

  (三)激光手术

  患者取仰卧位。手术部位用2.5%~5%碘酊消毒皮肤,再用75%酒精脱碘(消毒中嘱病人紧闭双目,注意勿将碘酒或酒精进入眼内损伤双眼),铺无菌巾。切口采用常规手术刀切开,也可用激光直接切开,但激光切口愈合后留下刀口痕迹较明显,常规手术刀切开留下伤痕稍轻。作者主张对于颜面皮肤切口用常规手术刀切开,激光切口虽无血渗出、干净,从美容来说应以不留或留下伤痕轻微为原则。除颜面皮肤外,手术入路切口及皮肤以组织逐层切开均可用激光,可减少失血量。保护患者双眼。

  切口选择根据拍摄X线片于肿瘤侧近眉缘内侧横切开,以额面皮纹走向切开,直达皮下及骨膜。切口如有出血,术者用Nd:YAG光刀(右手持),左手拿无菌纱布,吸干创口血液,用激光进行分离切断的血管封闭,即很快止血。到骨膜并切开,用剥离器稍加剥离,其剥离面积不要超额窦,防术后因剥离面积过大缺血坏死。用小拉钩牵开切口皮肤及皮下组织,也可用乳突牵开器自动牵开。用聚焦CO2激光于额窦前壁切开,激光连续输出可无出血,进入窦腔,如切口小,不易观察窦内骨瘤,可稍加切口扩大。待切口足以暴露骨瘤后,用CO2激光(功率20W)切割骨瘤,窦腔小,不能将骨瘤整体切除时激光直接汽化,汽化应注意深度,而且要均匀,绝对不能汽化肿瘤基底以下及瘤体周边的骨组织,因而要求术者对激光操作使用应稳、准、快。激光切割瘤体后,间断输出并根据残基多少调节激光功率将骨瘤彻底切除。术中激光切割时产生炭化物,影响区分骨瘤组织与正常骨组织时,用灭菌生理盐水将窦内清洗净后,再观察激光切割骨瘤有无残瘤。对窦壁切口较小,额窦腔内骨瘤CO2激光不易切割时,改用Nd:YAG激光切除比较容易。无Nd:YAG激光时可再做切口扩大切除。

  瘤体切除后,用生理盐水冲洗窦腔,疑有手术感染可能时,可用40~80万青霉素放入窦内,然后按解剖层次关闭窦腔及切口。缝合切口用3个0线,或用1号线分成3股缝合,缝针选用创伤轻或无损缝针较好。切口用无菌纱布覆盖,胶布固定。术后一周拆线。

  (四)术后处理

  额窦骨瘤激光术后按常规切除法及病者身体情况进行处理。给予抗菌素1周,病人可肌注或静滴。也可口服多簇维生素。有身体合并症者,术后应同时治疗,施药依病情而用。术后有疼痛者给予常用止痛剂,作者根据激光切除骨瘤术后观察,除用普通手术切做的切口有些疼痛外,激光术后疼痛极轻,根本不必用任何止痛剂。

  手术24小时后每天观察切口有无感染,患者术后有跳痛等症时应高度注意感染的可能,及时处理伤口,更换敷料,加大抗生素用量,或改变联合用药。根据作者手术观察,如整个手术操作程序严格无菌术,额窦骨瘤激光手术不易发生感染。

  术后病人平卧休息,进食正常,体质较弱患者应加强术后营养,并防寒。患者术后不宜长时间受强光刺激,一周后可逐步适应。