二十二、鼻乳头状瘤
（一）概述
乳头状瘤（papilloma of nasal）也是鼻腔及鼻窦较多发生的良性肿瘤。男性发病较多。肿瘤多发生于鼻前庭，也见鼻腔及鼻窦内。发生于鼻前庭的肿瘤来自于鼻前庭皮肤的鳞状上皮，质硬，呈桑椹状改变，单发多见，其病理表现性质与发源于其他皮肤的乳头状瘤相似；鼻腔及鼻窦内发生的乳头状瘤主要来源于鼻腔及鼻窦粘膜的纤维上皮组织。
1．病理 一般为三型：①内翻性乳头状瘤（iaverted papilloma），特点是肿瘤的上皮向内翻转，长入肿瘤基质，而不同一般的乳头状瘤从表现向外增殖。肿瘤的上皮为类上皮细胞或鳞状上皮细胞型。单层呼吸区柱状上皮细胞覆以表面，具有纤毛。基底膜明显。在基质中可见富于糖原的含有空泡的细胞，另一特质为上皮层中有散在的细小囊肿。在上皮层及基质中无明显炎性细胞浸润。乳头状瘤的外观如息肉状，但是不透明，广基，坚实，血管较丰富。单发多见，但也有多发的少数病例。②蕈状乳头状瘤（fungiform papilloma），如一般乳头状瘤，其每一单元呈蕈样生长，内有结缔组织构成的中轴。上皮的结构形成如内翻性乳头状瘤，但不含糖原细胞。呈炎性渗出者极少。外观形如桑椹，或呈疣状，或象蕈花状，不但坚韧而且广基。③柱状细胞型乳头状瘤（cylindrical cell papilloma），此型最少见。其特点为表面具有增生的多层柱状上皮偶尔带有纤毛，但鳞状上皮细胞及类上皮细胞极少或不存在。上皮层中含有为数不等的小粘液囊肿。柱状细胞型乳头状瘤的外观粗糙不平，坚实丰满，形如乳头状。
鼻腔及鼻窦乳头状瘤具有良性肿瘤的特点，但是极易出血。内翻性及柱状细胞型乳头状瘤只发生于鼻腔外侧壁及鼻窦；蕈样乳头状瘤主要发生于鼻中隔。鼻腔及鼻窦乳头状瘤少年时期发病极少。常规手术切除不易彻底，因而容易复发，老年患者有发生恶变的可能，因而被称作“癌前病变”，也有认为蕈样乳头状瘤不致发生恶变者。内翻性乳头状瘤容易被误诊为息肉，因其具有鼻息肉的表现，但比鼻息肉坚韧，有时往往经过多次活检才确诊。
2．治疗 激光治疗乳头状瘤其疗效优于常规手术切除。具有以下特点：①激光手术出血极少或不出血。②组织损伤轻，但治疗彻底。③激光手术时间短，除鼻窦复杂些外。④病人疼痛轻，复发率极低。
（二）激光术前准备
上颌窦乳头状瘤应按根治术式准备。年龄大，应做全身检查，注意有无心脑血管疾病。以便手术中及术后指导治疗。鼻腔及鼻前庭乳突状瘤不必按根治术式。
启动CO2激光及Nd：YAG激光，水循环3分钟，调节激光输出功率正常待用。CO2激光常用功率鼻前庭15W，上颌窦根治术式径路切开用25W，聚焦。Nd：YAG激光功率20W，光纤末端削去外保护层2mm，行鼻腔及上颌窦内乳头状瘤切割时，光纤外用空芯手柄保护（手柄自制，达到体积小，操作灵活即可(见附图1、2)）。上颌窦根治术式严格无菌操作规程。术前给予镇静剂鲁米钠0.1g，阿托品0.5mg肌注，清洁口腔，有口腔并发病者应先治疗后再行激光手术。鼻腔顶后乳头状瘤手术不易，可准备纤维支气管镜及纤维鼻镜，镜下直视手术较易切除。
附图1 改进后简单而实用的Nd:YAG laser刀，光刀与刀柄已镶嵌
附图2 改进后简单而实用的Nd:YAg laser刀，光刀与刀柄已镶嵌
麻醉：上颌窦乳头状瘤患者麻醉方法与前述麻醉相同，鼻腔及鼻前庭乳头状瘤经鼻前孔能暴露者，2％利多卡因加肾上腺素（1：1000）于基底注射麻醉。鼻腔顶及后部位乳头状瘤应用1％～2％地卡因做粘膜喷雾麻醉，减少术中刺激反应。
（三）激光手术
患者取平卧位。上颌窦乳头状瘤用CO2激光于唇龈沟切开粘膜，直达骨膜，但不要伤及切口下骨组织。用剥离器向上剥离骨膜，于尖牙窝切开上颌窦前壁，适当扩大暴露窦腔，观察窦内乳头状瘤，如果瘤体较大，激光经切口切除困难，可再稍扩大切口，以彻底切除窦内乳头状瘤及切口较小为原则。窦内乳头状瘤用CO2激光直接切割。血供较丰富，出血多的肿瘤CO2激光刀切割困难时，改用外套空心手柄的Nd：YAG激光切割。切除肿瘤后，基部可用CO2激光直接汽化或炭化，但不要伤及鼻窦骨组织。处理残基时不易辨别正常或异常组织时用湿纱布清除后做彻底切除，同时可避免术后复发。切除整个乳头状瘤后，用Nd：YAG光刀于窦底部向鼻腔内开一孔道引流。按解剖层次对位缝合切口。术后切口上龙胆紫液。
鼻前庭乳头状瘤用CO2激光或Nd：YAG激光切除。因鼻前庭乳头状瘤CO2激光切除较易，根据肿瘤大小使用激光功率。肿瘤大输出功率高，肿瘤小输出功率低。
鼻腔乳头状瘤于鼻中隔的，可经鼻前孔光刀与中隔平行于基底部切割。术中注意勿伤及鼻中隔组织而造成穿孔。鼻顶及鼻腔后的乳头状瘤不易经鼻前孔切除的，在纤维支气管镜或纤维鼻镜下经活检孔插入Nd：YAG激光切除。手术切除一定要做到稳准，不伤及正常组织。术中嘱患者张口呼吸，毋用鼻呼吸，防激光切割肿瘤组织时吸入烟雾而引起打喷嚏。术中产生烟雾影响治疗时退出光纤，启动脚踏吸引器吸出烟雾，以看清病灶后继续镜下治疗。重复上述程序直至完全彻底切除。激光切割中应注意功能无损伤，对功率、时间严格控制，更不能破坏鼻腔肿瘤以外的正常组织。
（四）术后处理
实施上颌窦根治术切除乳头状瘤术后，颜面部有轻微肿胀，可用He-Ne激光散焦照射。每日1次、一次15～20分钟，7～10天一疗程。照射时注意保护患者双眼，不要直接光照双眼。一般术后可减少药物用量，个别术后反应较重的，在He-Ne激光照射时给予抗菌消炎药，疼痛较重时给予止痛剂。鼻腔手术后口服消炎药即可。术后护理时上颌窦术后反应可取半卧位，局部热敷（24小时后）。观察术后经鼻腔引流孔流出分泌物，如疑有感染现象时可经引流孔冲洗窦腔，每日1次，一周后已基本修复创面。保持口腔卫生，术后每天用漱口剂含漱数次，口腔内切口缝线7～10天拆线。无感染，已愈合者按期拆线。