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十九、纤维瘤

  (一)概述

  鼻腔及鼻窦的真性纤维瘤极少见。而其纤维瘤可能是鼻粘膜的肿瘤样增殖而非真性肿瘤。

  1.病理 一般分二类,①骨膜性纤维瘤,主要来源于上颌骨的骨膜,其发病较多见。②中央型纤维瘤,发源于牙槽突性骨髓,外有一层骨质包围,很容易被诊断为骨性纤维瘤,但发病很少见。时间较久,肿瘤可于囊样变后发生骨化。

  纤维瘤由于生长极慢,发生于鼻窦内可存在多年而不易被发现,往往合并感染诱发鼻窦炎就诊。发生于鼻腔内者,可出现早期鼻塞。如果纤维瘤富于血管时可有鼻衄现象。肿瘤增大时,可产生颜面变形及眼球移位。

  2.诊断 可见肿块表面光滑,呈淡红色或灰白,基底广平或具蒂,触之较硬(息肉较软,呈鲜红色多见,且多发而且易出血)。不易出血。如纤维瘤易出血者,应与原发于鼻咽而伸入鼻腔的鼻咽纤维瘤区别,可借助鼻咽镜检查或纤维支气管镜检查确诊。

  病人一旦确诊,手术方法不同。肿瘤发生于鼻窦内者,手术入路采用上颌窦根治术式,额窦纤维瘤选择切口按额窦手术入路进行,发生于鼻腔的纤维瘤,根据肿瘤在鼻腔的具体部位及瘤体大小采用手术方法。

  (二)激光术前准备

  1.术前检查 病人术前应进行全面身体检查,以了解有无合并症及血常规检查以指导术后治疗。

  2.器械准备 手术按无菌操作准备。CO2激光与Nd:y AG激光相结合。上颌窦发生纤维瘤行根治术式者CO2激光聚焦切割较好(粘膜切口及骨板切口,暴露肿瘤后用激光切割),使用功率30W。Nd:YAG激光石英光纤刀头削去外保护层2mm。用空心硬性金属管(自制)保护光刀,便于切割,使用功率30W。鼻腔肿瘤手术可准备纤维支气管镜及纤维鼻镜。

  辅助手术器械:皮肤钳2把、骨膜剥离器1个、探针、小拉钩1对、缝针、缝线及敷料。

  3.麻醉 选择局部麻醉。鼻腔纤维瘤较小者可用2%地卡因行粘膜麻醉。

  (三)激光手术

  上颌窦纤维瘤并感染手术时,切口在唇龈沟稍上方,从第2切牙至第2双尖牙用激光切开粘膜和骨膜。光刀与骨面垂直,术中注意勿用激光损伤上唇或口角。切开后用骨膜剥离器将骨膜由下往上剥离,向上方接近眶下孔水平,向内接近梨状肌外侧。用激光刀在尖牙窝切开,吸去窦内分泌物及感染脓液等,用弯探针探清窦腔各壁及肿瘤。激光切开扩大前壁洞口,暴露肿瘤后用CO2激光或Nd:YAG激光切割肿瘤。术中激光切割骨壁无出血或少出血。肿瘤大时可分块切割,残基用CO2激光汽化炭化。肿瘤已全部切除,用Nd:YAG于上颌窦底鼻腔骨板开一通道,以利术后引流。

  如肿瘤外层有骨壳包围者多为中央性纤维瘤。由于其瘤组织呈浸润性生长侵入骨质,因而激光切割时可扩大范围,避免术后复发。激光切割时功率可输出10~20W,对基底部外组织进行扫描均衡照射,不必用常规刮匙刮出,使创面在激光切割后形成保护层,1周后脱落液化经窦底开入鼻腔孔道流出。术后引流不畅,可经孔道口冲洗术后上颌窦腔,术毕可于上颌窦腔放入青霉素及其它抗菌素,防感染。而后按解剖缝合结束手术。

  鼻腔及筛窦激光术用Nd:YAG激光,使用功率依肿瘤而调节输出。在纤维支气管镜或纤维鼻镜下手术,光纤经活检孔进入。激光手术时,依肿瘤大小输出激光,瘤体基部容易暴露者,光纤刀头直接于基底切割。如暴露不易,激光直接输入瘤内,光纤头直插入肿瘤基底部。如为筛窦,须经鼻腔内手术,在内镜下直接汽化切开筛窦壁——即腔内筛板,可在汽化后用刮匙轻刮筛部,不易刮除者呆再次激光汽化,直至彻底将窦内肿瘤彻底清除。

  (四)术后处理

  激光术后,上颌窦根治术后经窦底孔道冲洗,特别是肿瘤而并发感染病灶,冲洗液可用1%利凡诺液经导管冲洗。冲洗时应注意冲出物观察,最后可经孔道注入抗生素溶液。

  术后给予抗菌素及多簇维生素支持疗法止痛治疗等全身疗法。

  术后局部有反应性轻微水肿,可给予面颊部冷敷(术后24小时内)。如无术后并发症24小时后可予热敷。

  术后He-Ne激光照射,1日1次,每次15~20分钟,10~15次一疗程。可促进炎性反应减轻,水肿消退。

  无He-Ne激光照射,用CO2激光散焦照射,光斑直径10cm,间隔距离1米,照射时保护患者双眼。一次10~15分钟,1日1次,10天一疗程可基本痊愈。