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六、扁桃体周围脓肿

  (一)概述

  扁桃体周围脓肿大多为急性扁桃体炎的并发病,由于扁桃体隐窝中的炎症因引流被阻,通过或破坏隐窝底部进入扁桃体周围隙(尤其是扁桃体上窝)。由起初的炎性浸润,进而形成脓肿。常见致病菌为乙型溶血性链球菌、厌氧性链球菌(脓液具恶臭味)及葡萄球菌。

  病人有畏寒、发热等全身症状,较急性扁桃体炎时更重,同时一侧咽痛较剧,时常放射至耳部,当咳嗽及吞咽时疼痛加剧。由于咽痛剧烈而吞咽困难,故口涎外溢。因软腭肿胀,运动失灵,言语含糊不清而鼻音较重,饮水时可向鼻腔返流,如果炎症侵入咽旁隙时有张口困难或牙关紧闭。脓肿甚大者还可影响呼吸困难。

  检查时病人呈急重病容,痛苦表情。患侧颈部发生疼痛性肌紧张,可呈假性僵直,运动受限。头偏向患侧并稍前倾,用手托患侧颊部,以企图减轻痛苦,舌苔厚,口臭。患侧颈淋巴结肿大。由于患侧咽部充血肿胀,舌腭弓上段及患侧软腭红肿隆起较明显,甚者将扁桃体遮盖。受炎症刺激扁桃体、悬雍垂红肿充血,可被推向内下方及对侧。脓肿若位于扁桃体后下,则患侧扁桃体被推向前方,咽腭弓显著隆起,软腭及悬雍垂则不见肿胀。

  诊断根据上述症状与检查所见,典型者较易诊断。必要时可在软腭的最隆起处穿刺抽吸,有脓液吸出诊断即可自明。

  激光治疗在脓肿形成前予以抗炎治疗。用15~30mw He-Ne激光散焦照射,每日1次,10~15日一疗程,每次照射15~20分钟。脓肿形成后治疗以激光切开排脓及处理脓腔内壁为主。

  (二)激光术前准备

  患者术前给予鲁米拉钠15~30mg口服或肌注以消除患者紧张情绪。选择局麻,用5号超长针在需切口处做浸润麻醉,咽喉为减轻手术刺激反应、喉头可做1%的卡因喷雾麻醉。准备吸引器及小吸头1支,患者取坐位头稍后仰。启动激光循环5分钟,再启动高压电源,光纤末端削去保护层2mm,外用一枪式空心金属硬管保护光纤,因光纤长时较软,给手术操作带来不便,消毒备用。术者头戴额镜,光源面对术者,助手或护理人员协助传递器械及物器并扶助患者。激光功率20~30W。

  (三)激光手术

  激光切口选择脓肿最隆起和最软处或穿刺获脓处进行切开。切开粘膜及浅层组织(不宜过深,以免损伤较大血管)后,再用一弯止血钳或直角止血钳(可自制)向后外方顺肌纤维走向分离进入脓腔,先排出脓液并用吸引器吸尽流出脓液。用直角探入脓腔,激光沿脓肿最薄弱处切开,以不损伤大血管为原则,尽可能扩开脓肿切口以利术后引流充分。在切口扩开后,调整激光输出功率10W,先用小号吸头伸入脓肿吸尽脓液,再用长止血钳夹小棉球伸入脓腔内,注意操作要轻柔,不可粗暴,否则病人难受。手术中切不可影响病人呼吸。直至棉球吸尽脓腔内脓液为止。而后用低功率激光沿脓腔内壁均匀照射,再用0.9%N.S液50mL加青霉素80万单位,再用小棉球青霉素液清洗脓腔后,脓腔内再放入0.5%利多卡因2mL的20万青霉素溶液。切口不封闭,以便自然引流。手术切开给局部用药外,应于术后给足量抗炎药及支持治疗。及He-Ne光照射手术切口。

  (四)术后处理

  激光术后,病人创口有分泌物流出,病人每天可用洁口剂含漱数次。术后应观察切口有否出血,对微量渗出无影响。较多渗血可再用Nd:YAG光纤止血。

  病人术后摄入食物以流质或半流质为主,忌食粗硬及高温饮食。对疼痛较著者除对症处理外,更忌进刺激性饮食。术后病人饮食依病人反应而逐步改善。