第五章　妇科疾病的激光治疗

　　激光在妇科疾病治疗中的应用

一、外阴白斑（外阴白色病变）

　　（一）概述

　　外阴白斑（外阴白色病变white lesions of the valva）包括多种因素所致的外阴皮肤及粘膜不同程度变白及粗糙、萎缩的状态。外阴奇痒为主要症状，瘙痒时间从发病到治疗约有2～3月之间，也有长达20年之久。伴有滴虫性或霉菌性阴道炎的分泌物会更多，局部在灼热感、刺痛与瘙痒所致皮肤粘膜破损或感染有关。皮肤粘膜色素减退、水肿、皲裂及散在表浅溃疡。

　　1．临床分型

　　（1）增生型营养不良30～60岁妇女多发，症状为奇痒难忍。波及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮和后联合处，对称性。病变皮肤增厚，似皮革，隆起有皱襞，或有鳞屑、湿疹样改变，表面颜色多暗红或粉红，夹杂有界限清晰的白色斑块。

　　（2）硬化苔藓型营养不良见于任何年龄，多见于40岁左右妇女。病变累及外阴皮肤、粘膜和肛周皮肤。皮肤或粘膜变白、变薄、干燥易皲裂外，并失去弹性，阴蒂多萎缩，且与包皮粘连。小阴唇平坦消失，皱缩过重，可致阴道口狭窄。

　　（3）混合营养不良表现为菲薄的外阴发白区邻近部位或在其范围内伴有局灶性皮肤增厚或隆起。

　　为进一皮确诊，应行活组织检查。在有皲裂、溃疡、隆起、硬结或粘糙部位取活检，亦可多点取材。为提高诊断率，先用1％甲苯胺蓝（toludine blue）涂病变区，待自干后，再用醋酸液脱色，凡不脱色区表示有裸核存在，提示该处活检发现非典型增生或癌变的可能性大。

　　（二）激光术前准备

　　病人激光术前应进行常规检查，排除滴虫、霉菌感染。有滴虫、霉菌感染的应先治好后再进行激光治疗。对个别病人进行心电图、胸透或其它特殊检查。如年龄大合并糖尿病及冠心病者应谨慎治疗。术前一天会阴备皮，时间在月经来后3～7天为宜。

　　（三）激光手术

　　病人取会阴术式体位，0.1％新洁尔灭液清洗消毒外阴（勿用酒精类强刺激消毒剂）。术前计算白色角化体积，伴发溃疡大小和深度，0.5％～1％利多卡因皮下浸润麻醉。对大面积者，一次利多卡因用量不宜超过极量200mg。

　　开机：水循环2～3分钟，启动高压电源开关，测试输出激光正常备用。

　　治疗：对白斑灶，根据角化程度调整输出激光功率。角化重可高功率输出，角化轻低功率输出直接汽化角化组织，激光作用于角化组织时无正常收缩现象反应。汽化角化组织应均匀，平整。对角化组织应彻底汽化炭化净，不能遗漏，否则术后易复发，白斑汽化炭化治疗超过正常组织3mm，接近正常组织减低输出功率。汽化炭化时易留下黑色物覆盖手术面，不易辨别时，用无菌湿棉球擦净以暴露正常组织彻底做创面修整。整个手术毕，局部涂龙胆紫液，第二三天用0.1％新洁尔灭液或1％利凡诺液清洁手术部位（不用刺激性强消毒剂）。每天1～2次，清洗手术后的分泌物，以防分泌血清物沉积过多引起感染，或大小阴唇之间粘连后再做二次手术。每次清洗完后涂红霉素或四环素眼膏保护。

　　（四）术后处理

　　外阴白斑激光术后除手术部位每天清洗上药处理外，可静脉滴注大剂量维生素C4～8g、B6100mg、ATP20mg、辅酶A100U、一次/天。连续治疗7～10天后改口服，以促进上皮修复。对角化轻，体质好，面积小，术后口服多种维生素类，局部每天清洗上软膏保护。常规口服抗菌素即能达到防感染。根据许多白斑术后局部定期清洗上药，辅助多种维生素类支持治疗不用抗生素治疗，创面修复也非常好。2～3周后局部组织生长修复良好。根据不同分型，角化轻重不同，非典型增生并继发2～3cm较大溃疡激光手术治疗后观察，其疗效优于任何药物及外科切除治疗。外科手术对面积大切除术后易造成会阴畸形，甚者功能障碍，且复发率高，再次外科手术切除是不可能的。激光手术治疗，不论白斑分型，角化，非典型增生及癌变都能收到极佳疗效，复发率低。治疗后不造成任何畸形变化，并可再次激光手术治疗。

　　痊愈后，激光手术部位可有轻微痒感，主要是恢复新生组织对环境敏感。时间长，新生组织适应，痒感减轻并渐消失。

　　激光治疗部位恢复后可有正常色素缺失，它与外阴白色病变色素减退变白性质不同，时间长可逐步恢复正常色素沉着，症状消失。