十六、湿疹样乳癌

　　（一）概述

　　此病比较少见，别称paget病，湿疹样乳癌（eczematoid cancer）是一种特殊类型的乳癌。发病起源于乳头内的大乳管；癌细胞呈空泡样，在乳头、乳晕表皮深层浸润发展。

　　1．临床表现 像慢性湿疹、乳头和乳晕的皮肤发红，轻度糜烂，有浆液性渗出，因此比较潮湿，有时易被误诊为乳腺炎，病灶皮肤创面覆盖着黄竭色的鳞屑状痂皮。病变的皮肤较硬，与周围正常皮肤组织分界清楚。病人多感奇痒，或轻微疼痛。发病过程缓慢，常于数年后才蔓延到乳晕四周的乳房皮肤，并在乳房内形成硬块，腋淋巴在晚期开始肿大和变硬。

　　病人晚期在乳房内已形成硬块的湿疹样乳癌，诊断比较容易。早期湿疹样乳癌病变与乳房皮肤慢性湿疹相区别。前者湿疹样组织较硬，后者无组织变硬特点。慢性湿疹不硬，分界不清，而周围皮肤呈炎症象。临床诊断有困难时，取活检作病理切片确诊。

　　2．治疗湿疹样乳癌可用CO2激光及Nd：YAG激光治疗。其方法既可直接按变区域切割，也可先用Nd：YAG激光作癌周及基底切割，使其自然坏死脱落修复。其后者的特点是手术快，创伤轻，病人安全痛苦小，术中无肿瘤细胞脱落转移及恢复快。疗效与扩大或简化根治术无差异。

　　（二）激光术前准备

　　病人激光术前要作全面身体检查，有无心血管疾病及肺感染，肝、肾功能检查对手术后机体康复很重要，同时可指导手术中、后的辅助治疗。

　　手术严格无菌，自始至终保持无菌操作是术后机体恢复的重要环节。术前根据病灶选择何种方式的切割必须有计划。单纯简化根治扩大手术要求使用辅助器械及所用敷料于术前打包高压蒸气灭菌后备用。

　　检查CO2激光机及Nd：YAG工作情况，聚焦切割用CO2激光功率25W，Nd：YAG激光使用功率40W，如用Nd：YAG光刀切割，手术前消毒好光刀外保护柄。

　　麻醉：使用最多的是1％利多卡因局麻，个别病例需行扩大根治术或简化根治术者可用全麻。

　　（三）激光手术

　　患者取仰卧位，患侧上肢外展90°，手术区用5％碘酊消毒，75％酒精脱碘。术者及助手洗手，然后铺敷。切除前再次检查癌灶，按癌块外2～3cm切开皮肤，光刀运行不要太快，分离皮下组织，用皮肤钳夹住皮内缘提起皮肤分离脂肪、乳腺管、直至乳房底部，将整个乳房包块一并切除。手术时，大血管可用光刀插入组织内封闭，用纱布稍压迫片刻即可止血。由于激光切割中出血甚少，故整个手术区干净。手术切割完，用无菌湿纱布清除掉切割时产生的部分炭化组织，伤口内用青霉素液，或用庆大霉素，然后缝合伤口，手术10天后拆线。切口用无菌纱布包扎。

　　Nd：YAG激光非剥离性切割法：此方法是在组织内切除，而组织不剥离，手术不用光刀柄。术者于无菌操作下用Nd：YAG激光光纤直接插入肿瘤、其插入深度及广度视肿瘤体积而定，光刀出光时，高能量输入，应用激光的切割作用将肿瘤的血供及淋巴循环径路全部终断，同时激光产生的高直接将癌细胞杀死。基于此原理，在临床上的很多分类不同的肿瘤都可用激光手术治疗。因而，激光治疗分类不同的肿瘤无相对和绝对禁忌症。对于未在术前转移的肿瘤、激光治疗比较理想。

　　手术中光刀每次切割的间距在3mm左右，如肿块大，插入快慢及输出激光可大可小。先周边切割后再平行于胸壁，将光刀插入行基底闭式切割。周边及基底处理完毕，把激光刀插入肿瘤体内，长时间停留，并高功率输出激光，使用功率可达60～80W，每次输出时间5～10秒钟，间隔点为5mm，可密也可稀，输出的激光功率不像作周边血管及淋巴循环切断受到相对严格的限制。应用肿瘤体内大功率输出激光，肿瘤细胞死亡较快，而正常组织细胞死亡损伤比较小，安全可靠，出血少，疼痛轻，整个术后完全修复时间约3周。特点为纤维组织修复时，肿瘤组织完全脱落，而且手术无单个细胞脱落存活。术毕无菌纱包扎伤口。

　　（四）术后处理

　　术后不论病人采用任何切割方式，均应用抗生素治疗7天，给予大量维生素 类制剂，加大维生素丙用量，静脉或肌注、口服均可。有合并症者在抗炎治疗的同时治疗并发症，以利患者早日康复。疼痛较著者给予止痛镇静剂。

　　激光切割后第3天开始换药，如用激光切割并剥离缝合的伤口，换药次数可减少，间隔2～3天一次，到拆除缝线为止。Nd：YAG激光切割后，由于没有将肿瘤组织剥离，而是自然脱落，所以术后第3天肿瘤细胞坏死，并液化脱落。术后覆盖伤口的纱布吸湿很快，每天定时用消毒液清洗创面，并用无菌棉球吸干，再用加厚无菌纱布包扎。术后病人给予营养丰富，易于消化的食物，多吃蔬菜水果，保护胃肠功能。炎热天气，病人术后注意补液量，静脉补液适用于经口进食不良者，但以口服较好。