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第三章 普外、皮肤科疾病的激光治疗

一、疤痕癌

  (一)概述

  在各种致伤因素作用下使人体皮肤损伤,组织纤维增生修复过度,修复后皮肤组织坚硬形成疤痕组织。疤痕组织可以发生恶性变化成为疤痕癌(cicatricial carcinoma)。癌变多见于不稳定性疤痕。尤其是当疤痕破溃,形成历久不愈合的溃疡时。

  疤痕癌也可源于肢体的溃疡,特别是下肢慢性溃疡及慢性骨髓炎窦道的疤痕组织。放射性溃疡发生癌变的机率较高。文献报道烧伤后癌变的间隔时间最短仅3个月,也有长达60年以上者,平均时间一般为32年左右。双下肢为好发部位,但也见于身体的其它部位。

  1.病理疤痕癌多为鳞状细胞癌,少部分为基底细胞癌。一般病情发展缓慢,初期为疤痕处破损后出现溃疡,或由小丘疹状逐渐扩大破溃,在长期不愈的溃疡边缘。渐渐隆起,为角化增殖及乳头状增生变化。在鳞状细胞癌中大多数为分化较完全的癌细胞,部分形成角化癌珠。由于癌细胞被基底与四周坚韧而致密的疤痕纤维组织所包围,因而一般不易发生扩散和转移。有时溃疡一处有恶性癌变,而其它部分仍是慢性炎症及肉芽组织。但是,如果癌细胞扩张到正常组织,即迅速播散蔓延并发生转移,癌灶附近区域的淋巴结肿大。疤痕癌极少见于血行转移。

  2.治疗激光手术切除疤痕癌有许多优点,首先,在激光切除时无血液丢失或损失血液极少,特别是优于常规外科手法切除,而且切除的范围可以最大限度缩小,可彻底治疗恶变的疤痕。由于激光的特殊物理作用。对许多分类不同的肿瘤手术时无须大面积破坏性切除。在一些较为典型的恶性肿瘤,常规手术切除损伤组织较重一败涂地以外,也难保无种殖转移等发生。特别是大面积的组织切除,术后复发率也很高。

  根据临床观察,除少部分恶性程度较高,在治疗前已有远处肿瘤细胞转移,手术治疗不十分满意外,绝大多数不同部位、分期各异的恶性肿瘤,在激光刀的灵活应用上收到了传统手法切除而难以获得的疗效,许多病人可以免除放、化疗治疗。对较高恶性的肿瘤在局部手术时,也要考虑术后辅助放化疗或光动力治疗,这样可收到事半功倍的作用。

  (二)激光术前准备

  根据疤痕癌变所在身体部位及病灶大小按激光手术设计要求准备,并进行无菌铺敷。手术前确诊对手术治疗很重要,有否要求行术后创面植皮术。联合应用CO2激光及Nd:YAG激光,前者作者使用功率20~25W,聚焦;后者使用功率30~40W。石英光刀头削去外保护层3mm,外面套上经加工后的18号硬膜外穿刺针(用光纤象针芯一样插入针外管,固定,刀头出针头3~4mm,注意术前消毒备用);CO2激光刀头手术时套上无菌外罩。

  麻醉:麻醉选择应根据病灶部位,有否远处淋巴结转移,即是否作转移性淋巴结清除术。常规采用超病灶局部注射麻醉,手术要求同时行淋巴结清除者,可选择节段性神经阻滞、腰麻、硬膜外麻醉及全麻等。

  (三)激光手术

  手术体位应根据病灶选择,以便于手术操作,又不影响病人呼吸为原则。

  不论疤痕癌灶大小,用Nd:YAG激光作癌周及基底封闭。插入点选择在正常组织与恶变组织的交界处,每点间隔2mm。然后改用CO2激光沿Nd:YAG激光插入皮肤及皮下封闭血供区切割。先切开,用皮肤钳夹住切口疤痕组织,再沿整个疤痕区将疤痕及癌变的疤痕一起切除。用Nd:YAG激光切割时,手执刀柄,光刀外露3mm,用外露刀头插入要切除组织,输出激光,运行速度不宜过快,切割中勿损伤正常皮肤组织。手术中应将癌变和未癌变疤痕组织一周全部切除。

  只要手术操作得当,一般疤痕癌激光术中无血液,切除后创面出血甚少,创面干净。用湿纱布清除创面炭化组织,上面覆盖无菌纱布包扎保护。如需给手术创面植皮,应于术后3日进行。此时激光术后创面保护痂组织脱落,出血甚微,创面植皮成活率很高。如术后立即植皮,激光术后形成的保护痂脱落,皮片植于痂上根本无存活的希望。

  疤痕癌有远处淋巴结转移者,根据要求,除严格无菌术下切除原发灶外,用激光直接切开皮肤,并完整剥离清除肿大的淋巴结。激光手术中要将可疑肿大的淋巴结彻底切除。切口按解剖层次缝合,拆线可比常规切口晚2~3天。

  (四)术后处理

  激光术后,疤痕癌面积大,配合应用抗生素防治感染;单独用药抗感染疗效较差者,改变药物或2种以上抗生素联合应用。也可加大维生素丙用量及应用其它多种维生素类药物。

  疤痕癌变转移术后在抗菌消炎及支持治疗的同时,根据检查,可考虑用化疗,以巩固手术治疗效果。

  1.护理大面积疤痕癌术后,保持创面清洁,患者卧床时勿伤及手术面,饮食给予营养丰富的食物,不限流质,多吃水果及富含纤维的饮食,以免卧床过久,肠胃功能失调。

  注意气候变化对病人身体的影响,夏日气候炎热,应多饮水,补充丰富的维生素类制剂,注意防止中暑。冬天气候寒冷,应注意感冒和防寒。

  2.疤痕修复的基本机理疤痕组织是人体创伤修复过程中的必然产物,任何创伤愈合后都有不同程度的形成,是机体修复创伤的必然结果。在创伤愈合过程中,由于全身或局部的各种因素影响,常导致异常修复。如创面过度纤维组织增生形成增殖性疤痕及疤痕疙瘩,有的疤痕发生挛缩,从而破坏了人体皮肤表面的完整性及伴有不同程度的功能障碍,如发痒、疼痛等。疤痕时愈时溃不稳定时,极易癌变。

  疤痕组织在病理上是一种血循环不良、结构异常、神经错乱分布的不健全组织。

  在各种致伤因素作用后,纤维素网将创口粘合在一起,逐渐出现成纤维细胞和毛细血管内皮细胞增生及神经末梢生长,表面覆盖新生上皮形成疤痕。成纤维细胞按一定模式形成胶原纤维。胶原纤维在创口内出现后,迅速增长增多,沉积于疤痕组织内。在结构上胶原纤维有高度的韧性能够承受较大的机械力量,因而可增加创口抗张力的强度。创口的张力越大则胶原纤维沉积也越多。

  创口愈合的早期,疤痕组织多处于增殖阶段,临床表现为疤痕隆起于皮肤表面,颜色潮红、质硬、伴有疼痛及痒感。镜下检查见胶原纤维呈漩涡状排列。增殖性疤痕,胶原纤维组织排列没有一定顺序,呈年轮状结节样排列,致使疤痕高低不平的隆起。组织化学分析表明,疤痕组织中含大量硫酸软骨素A,使疤痕变硬。由于疤痕表面的毛细血管数量增多,扩张充血,致使疤痕外观呈红色。后期,疤痕组织处于成熟阶段,成纤维细胞及毛细血管的成分渐减少。胶原纤维表现为互相平行而较有规律的束状排列,硫酸软骨素A含量显著减少。此时临床所见疤痕组织充血消退,其颜色由红色变淡呈淡竭色,外形也逐渐趋向平整,质地变软,基底日渐松动。痛痒感觉随之减轻或消失。这种退行性改变取决于个体差异,时间长短不同,由几月到数年不等。此外疤痕组织的另一特点是不断收缩。尤以皮肤缺损创面任其自行愈合者,其疤痕收缩引起附近组织或器官继发变形,造成各种挛缩畸形,甚至功能障碍。

  疤痕过度增生是由于在创伤愈合过程中,胶原合成沉积超过其分解移除。其确实原因还不十分清楚。但与下列因素相关。①全身因素:幼儿、青少年很容易发生,年龄在30岁以下约占70%~80%,可能由于青少年皮肤张力较大,胶原合成率较高。临床上常见到皮肤张力较大处疤痕增生明显,而张力松弛处则疤痕不明显。再者,有色人种及有疤痕素质的人,都有疤痕过度增生的倾向。②局部因素:在疤痕形成前包括致伤原因,创伤程序和有无感染等,都与产生疤痕的多寡直接相关。如炸伤、汽油烧伤、常产生严重的疤痕,锐器切割伤在创口愈合后疤痕较小。创伤程度严重;缺损范围广泛者,形成的疤痕较多较重,反之则较少。创口是否通过感染才愈合,更与产生疤痕的多少有着密切的关系。

  此外,疤痕形成的程度与人体不同部位有关。如前胸、后背、大腿及前臂等处皮肤在致伤作用相同的情况下,其形成的疤痕往往较重。