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第七节 激光手术后并发症的防治

  激光手术后的并发症主要是术后出血、伤口并发感染、切口破裂;其次是肺部并发症、尿路感染等。

  1.激光术后出血

  激光治疗后出血常见的有腔激光手术,妇科经阴道切除肿瘤及宫糜治疗后痂脱落引起的出血。特别是腔内的激光术后出血易被忽视,待临床症状典型时,往往失血已较多。因此激光治疗后应严密观察。在手术后出现低血压,或病人皮肤逐渐苍白,烦躁不安等症状时,要仔细观察处理。腔内镜下激光手术虽然止血安全有效,但也存在着危险,如创面的慢性渗出,消化道术后24小时内可有轻微黑便。一般24小时后大便色转正常(进食猪血、猪肝除外),如连续黑色大便时应警惕渗血,对较长时间的渗血可能发生休克更要警惕。针对出血的各种表现,在用促凝剂以帮助血管收缩止血外,必要时可再行内镜激光止血。经阴道切除的子宫肌瘤及阴道内肿瘤术后出血,必须再次扩阴下行Nd:YAg laser止血为主,既快速、有效而安全、同时配合药物治疗。

  高位内痔、环形内痔及混合痔在术后数天内都有少量渗出,但以排便时最常见,便后渗出停止。其原因可能为大便较硬,或排便时用力过猛,括约肌突然松弛,干硬秘结的粪块经过肛门造成手术面撕裂、擦伤出血。对高位内痔、环形内痔及混合痔的出血常采取以下措施:①口服缓泻剂使大便变稀、软,保持一周以上,排便时稍控制排便速度,并给予凝血剂治疗;②无排便而便出血液,其量及次数增多者,应用肠镜或肛镜扩开寻找出血点行激光止血。

  2.切口并发症

  (1)切口感染激光治疗后的切口感染率低,但也有发生,主要见于大的手术切口。原因多种,如手术中执行无菌操作不严,敷料消毒不彻底,术后伤口保护不良等。一般地讲,术后切口在2~3天内疼痛逐渐减轻、体温、脉搏、白细胞计数逐渐恢复正常。如果这种规律性变化发生改变,疼痛持续加重,或者一度减轻后又加重,出现跳痛明显、体温升高、脉率频速,白细胞计数时,表明切口已有感染。

  (2)检查:检查可发现切口局部红、肿、痛、热典型体征。其表现的轻重,随着感染菌株及部位而有不同。部位相对比较表浅的手术,其感染致病菌多来自病人皮肤及手术室空气中的细菌,以革兰染色阳性球菌为主,并出现典型的红、肿、局部温度升高症状,甚者有波动的大都是葡萄球菌或链球菌感染。凡症状及体征提示切口感染者,应取分泌物作革兰染色和喜氧、厌氧菌培养。必要时可用触诊法选定整个切口中压痛最明显点,在无菌操作下拆除1~2针缝线,用一血管钳于波动处拆除缝线口轻轻插入后,撑开,进行观察,并取检查标本。如已有脓液形成,血管钳撑开后既可从切口内涌出白色脓液,有的为渗血色液体。脓性分泌液检查不仅可以明确诊断,而且可以为选择有效抗生素提供线索。切口感染是否发生,取决于病人机体及局部组织抵抗力的强弱和细菌的数量与毒力。预防切口感染应从三方面进行:①增强病人抗感染的能力;②激光手术中严格执行无菌操作;③手术操作时要轻巧,注意加强术前、术后的处理。

  (3)治疗切口早期如有发炎现象,应采取各种措施,及时使用对致病菌有效的抗生素和局部物理疗法进行治疗,力争不发展成脓肿。已形成脓肿的切口感染,必须敞开,充分引流,待创面清洁时,再考虑进行二期缝合,缩短愈合时间。

  (4)切口破裂激光手术的切口破裂发生率很低,主要发生于腹部手术和胸部手术以后。

  (5)临床表现切口破裂多发生于切口愈合初期,即在术后1周内,胶原纤维尚未或刚开始长入,耐受张力程度差。病人常在一次腹部胸部突然用力时,自觉切口疼痛和切口处突然松开,有的同时可疗闻一响声,检查时可见缝线断裂。

  切口破裂是因切口张力过大所致,腹壁肿瘤切除皮肤组织过多,呼吸中增加腹压或胸廓运动过大等,常见原因是:①病人营养善不良,组织愈合能力低;②切口缝合中使用的缝线细,缝合不牢,结扎不紧,对合不好,或者缝合时麻醉不好;③格后咳嗽、呃逆、喷嚏、呕吐及排便用力等。采取以下措施预防:①手术时可用减张缝合,即在分别缝合各层组织的基础上,加用全层腹壁缝合;②病人咳嗽时,以平卧最好,以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降增加的腹内压力;③适当包扎切口有一定的预防作用。

  (6)处理切口完全破裂者必须即刻缝合,当发现破裂时,立即先以无菌敷料盖住切口,后再以腹带加压包扎。缝合必须在手术室内无菌操作进行。常用局部浸润麻醉即可,缝合用粗丝线或合金线全层缝合,其缝合间距不能过大,一般为1.5~2.0cm。破裂的切口,如有腔内脏器合并症者按临床要求进行处理。缝合的切口不再发生任何并发症时,一般在重新缝合后12~14天愈合。

  3.肺部并发症

  激光切除肿瘤其并发症虽发生比率较低,但也不容勿视。常见并发症有以下几种:

  (1)肺不张凡是老年、体弱、特别有慢性肺气肿或肺纤维化的患者,又有大量吸烟嗜好,手术后一旦肺部合并症时,常造成肺不张。由于支气管腔发生阻塞,空气不能进入肺泡,致氧缺乏,二氧化碳不能外排蓄积。早期表现有烦躁不安,呼吸及心率增快,血压升高。持续时间较长,可出现呼吸困难及呼吸抑制、紫绀、严重缺氧、血压下降、甚至昏迷。缺氧严重时出现室性心动过速。查体时,肺不张部位叩诊呈浊音或实音,听诊无呼吸音或仅为管性呼吸音。继发感染时体温、白细胞及中性粒细胞计数升高,血气分析中氧分压下降,二氧化碳分压升高,再结合X线检查,即可诊断。

  病因预防:胸部手术,由于肋间肌运动受一定限制,以及体位、很少活动或不活动而影响吸气功能有一定关系。吸气功能不良削弱肺组织弹性回缩,致呼气量下降,肺泡及支气管内就容易积聚分泌液,逐渐变稠,以肺底部多发。稠厚的痰液堵塞支气管,使肺泡内气体不能呼出,而被组织间液和血液吸收,肺泡内压力降低,泡壁收缩造成肺不张。麻醉、止痛药对呼吸中枢的抑制性影响,伤口疼痛,胸腹部包扎过紧,都会限制深呼吸及咳嗽动作,影响痰液排出,增加支气管阻塞而致肺不张。有的病人术后呕吐,吸入呕吐物也是引起肺不张的一个原因。

  手术后主要鼓励病人深吸气,解除支气管阻塞、帮助病人勤翻身,使张的肺扩张起来。协助病人深呼吸,气管或支气管内插入导管吸痰。痰液粘稠不易咳出,使用蒸气吸入、超声雾化器、口服氯化铵等祛痰药使痰液变稀咳出。痰液持续性过多,可作支气管内吸痰。发生呼吸道梗阻,血二氧化碳分压升高,伴神志昏迷及呼吸严重困难者,必须做气管切开术,便于痰液吸出。应用抗生素治疗并发症的肺部感染,给予多簇维生素及支持治疗。

  (2)肺水肿发病较少见,但后果严重。主要表现是呼吸急促,困难,大量咳出粉红色泡沫样痰液。听诊以湿啰音闻及最多,部位以肺底及肺的下垂部位最明显,可随体位改变。多见于老年人体弱、心脏病患者。发病原因主要是手术后输血、补液过多、过快引起急性心衰。因此,术后输血、补液及速度应根据失血(液)量控制补充,防止肺水肿的发生。肺水种发生时应立即停止输液或减慢速度,使用利尿剂,降低血溶量排出水分。心衰者,西地兰0.4mg加入50%G·S液20mL中静脉缓慢注射,必要时,于4小时后再注射0.2mg,及吸氧。上法治疗无效时,血压尚能维持,可用苄胺唑啉5mg,缓慢静脉注射。其作用是使周围毛细血管床舒张。快速减轻心脏负荷而改善病情。

  4.尿路感染

  尿道感染也是膀胱、尿道内或尿道外口的激光治疗后在恢复期中的常见并发症。临床上常见的主要有膀胱炎、肾炎及肾盂肾炎。膀胱炎急性期主要有尿急、尿频、尿痛等表现,严重的排尿困难,尿中含较多红细胞及脓细胞,全身症状轻微,有时可发热,老年尿道息肉比较多见。术后并发膀胱炎症增加抗菌处理,术中注意无菌操作一般可避免。女病人激光治疗后很易发生急性肾盂肾炎,既可单侧也可双侧发病。临床症状为全身发冷、发热、肾区疼痛、白细胞计数高、尿中含有红细胞和脓细胞。

  (1)病因预防在激光治疗前,对所用器械及光纤等要严格消毒,按无菌手术执行,外阴及尿道口外行区域消毒;男病人包皮过长,污垢多的要清洗干净,消毒整个阴茎,并于术前剃除阴毛。多饮水,增加排尿量,避免尿潴留。尤其是中后段尿道及膀胱腔内手术者,防止尿潴留性泌尿系感染很重要。

  (2)处理发生尿路感染时必须应用有效抗生素,保持充分的尿量及排尿通畅。尿潴留量超过500mL时,安置导尿管引流,并注意无菌操作。应用解痉药、碱化尿液刺激、局部透热治疗等。