第六节 激光手术前病员机体准备和术后处理
激光手术也是外科的方法，而且任何手术都会给病人带来一定损伤。激光术前准备棗采取多种措施，使病人尽可能接近生理状态，更好地耐受手术；以及术后尽快恢复生理功能，避免并发症，促进患者早日康复。术前，患者切除肿瘤体积大，或因部位、解剖特殊，以及高龄、体弱的要正确做好准备。要对病人进行全面估价，除注意外科疾病外，还要考虑病人的其他各种潜在因素。如：心血管系统疾病，肺功能，营养、代谢状态，肾功能及肝功能，内分泌，血液系统疾病，免疫状态等情况。实验室检查依据病史与体格检查的发现，有目的地进行。按外科要求，筛选性的实验室检查有：①全血计数；②尿液检查；③X线胸片；④血清电解质、CO2结合率、尿素氮和葡萄糖；⑤35岁以上年龄患者术前都应作心电图检查。
激光手术范围及性质：临床中激光手术范围有大有小，如进行乳腺癌、巨大的头部鳞癌的激光治疗前，因其病灶大小，手术时间长，创伤相对较多，反应强烈，对术前的准备及术后处理要求较高。激光手术治疗也同样有大有小，要根据病人耐受力，全身情况，手术范围不同，选择一般性及特殊性手术前准备和手术后处理。但激光手术多数相对较简单，而有些相当复杂，一般性的手术也必须予以重视。
1．激光治疗前
准备激光治疗前应对患者及其亲属解释激光手术治疗的特点及方法，可能出现的并发症，通过激光治疗后可能取得的效果，手术的危险性，术后恢复过程等都要交待清楚。以取得病人的信任，使其对将施行的手术保持信心。此外，对手术后饮食（如口腔癌术后）、体位、大小便（如下泌尿道术后）、给氧（高龄、衰竭患者术后）等等，可能出现的疼痛及伤口愈合时间（如外阴白色病术后康复过程中的疼痛）都应于术前说明，争取患者配合。
较大而复杂的激光手术，有些病人患病时间长，病人伴有贫血，削弱手术耐受力，或手术中出血较明显，为防失血（液）性休克发生，必须于治疗前补充血（液）或激光治疗中补充血（液）以能充分完成治疗。可参照外科手术前的各种准备措施。激光治疗也是创伤性手术，而且治疗中、前后补充热量、蛋白质及维生素不足会影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染能力，对术后康复极不利。理想的手术前状态，要求病人有足够的热量，蛋白质及多簇维生素的摄入。
（1）感染预防感染也是激光手术的一大并发症，也是死亡的原因之一。激光治疗中虽然能减少感染的发生率，但切不可掉以轻心，必须自始至终执行严格的无菌操作。对已有合并感染的某些肿瘤，手术前应采取各种措施预防。首先在手术前准备中必须提高病人的身体素质，如缺乏营养、肝功能障碍、有代谢性疾病及身体内存在感染灶，都是容易并发感染的潜在因素。其次是严格执行无菌规则，包括手术前应保护病人不与罹患感染人员接触，手术区消毒准备，手术室中禁止不必要的走动、交谈，拒绝上呼吸道感染者进入手术室内。激光手术中强调受伤观点，操作轻柔，尽量大限度减少组织损伤，对防止感染都能起到有利的作用。临床中对体积较小，不深入体内进行激光治疗的手术，一般可不给予抗生素；较大的肿瘤及体内治疗需切开暴露、时间长的激光手术，术后根据具体情况给予抗生素。治疗前合并有呼吸道、泌尿道感染的患者，在进行激光手术后，不论手术大小都应给予抗生素协助治疗。至于在任何手术前是否需要应用抗生素作为预防措施，存在着不一致的看法。据文献资料报道及临床实践的经验说明如能掌握使用的适应证和应用的剂量、时间对若干的手术具有一定价值。如对施行感染性病灶手术，能在手术前适时地使用抗生素，就能在手术过程中使血液及手术野内部都含有一定抑菌浓度的抗生素。预防性应用抗生素的适应证为：①涉及感染病灶及切口接近感染区域的手术治疗；②肠道手术的准备，如纤维结肠镜下进行多发或单发性肠息肉、乳头状瘤等的激光手术；③估计操作费时、创伤重的大手术；④肿瘤合并有感染的治疗；⑤有低热，或有呼吸系统感染等。
（2）胃肠道准备激光手术治疗前，按胃镜检查要求准备。胃内手术在纤维胃镜下进行激光治疗时术前应禁食、水等物12小时，按胃镜检查要求准备。咽喉、舌后根部以及不合作幼儿口腔内的激光手术，需应用全麻治疗者必须严格禁食、水的摄入以防麻醉或手术过程中呕吐而并发吸入性肺炎。肠道（结肠）手术前1日用肥皂水灌肠，或术前12小时口服20％甘露醇、番泻叶液等排尽肠腔中的大便。可按要求于手术前开始口服肠道制菌药物，以减少术后感染。
（3）膀胱的准备膀胱内的激光治疗都以膀胱镜下的直视治疗为主，并可将膀胱内液于术中随时排出。膀胱外肿瘤，需经腹膜外切除的，按外科手术要求准备及激光刀的无菌准备。
经阴道切除的子宫肌瘤、阴道壁的肿瘤、外阴癌，如果患者有发热、妇女月经来潮都应停止激光手术。待发热消退、月经干净后的第三日进行激光治疗为佳。将于次晨手术者，当晚可给予镇静剂，以减轻病人的紧张感并保证病人睡眠。
2．激光手术后处理
激光手术后处理，对一般性、不复杂的激光术后可不必特殊处理。较大的手术、低龄全麻及部位特殊的激光手术后应按外科手术后处理。高龄患者手术大的术后要全面、仔细地作手术局部与整体各系统的并发症预防及治疗。手术后应保持环境安静，少扰动病人。手术大的当日要密切注意脉搏、呼吸、血压的变化。凡是施行中、小型手术而情况平稳者，做一般性观察，每2～4小时测定上述数据。大手术如胃肠镜下的治疗，经阴道切除的子宫肌瘤，口腔内肿瘤，在激光治疗后有可能发生内出血，应进行严密观察，可1～2小时内测定上述数据，检查创面一次，直到可能发生并发症的危险期过去，情况稳定后才撤除监测。凡是进行监测的病人，要加倍注意呼吸道梗阻、窒息（小儿全麻术后）、伤口出血（胃肠道内镜下激光手术创面出血）和休克等严重并发症的早期表现，追究原因，及时处理。激光治疗后早期，病人因伤口疼痛，不愿活动，需医疗人员协助做好病床、口腔、皮肤清洁卫生、患者摄取饮食种类都予以帮助。
（1）体位胸部及颈部手术、神志清醒者术后多采用半坐卧位式，便于呼吸。小儿口腔较大手术，采取侧卧位式。不同部位的手术，以病人便于呼吸，合适为宜，有利于内腔生理活动和便于翻身为原则。
（2）饮食及输液目的是提供营养和维持水电解质平衡。口腔癌等激光治疗后，患者以营养丰富流质饮食为主，禁食粗硬、辣、酒和高温饮食。胃肠道镜下手术后，2周内以低纤维，刺激轻、软质饮食为主，2～3周后可恢复正常饮食。激光切除乳腺癌、口腔癌、肢体肿瘤费时多，创伤重，患者高龄及体质弱者术后除给予饮食等处理外，还必须进行补液治疗。手术后，体内都要经过组织分解阶段，分解代谢超过合成代谢，能量来源将通过消耗脂肪组织和肌肉而获得。大手术后，特别是康复时间较长，估计长时间不能进食者，需通过静脉提供高价营养液，以减少内源性能量及蛋白质的丢失。
（3）激光术后常见症状处理激光治疗后常见的主要症状是发热。较大的手术后激光对组织的损伤及病灶的修复中，可产生发热，多数为吸收热。其原因一是光刀在手术中热量被吸收；二是术后组织分解代谢形成的发热，三是感染性发热及失水性发热。术后超出24小时的发热必须重视。24小时以内发热常常是由于代谢性及内分泌异常，长期低血压及周围组织的血液灌注不足，手术操作涉及细菌污染等多种因素。激光术后3～6日发热，要警惕感染的可能。对治疗后发热的处理，首先应从不同阶段可能引起发热的原因及其规律性进行检查，如胸部X线摄片、创口分泌物涂片及培养、血培养＋药敏试验，明确诊断后进行处理。
较大手术后对发热的一般性处理：激光治疗后一般性小手术无须特殊处理，如肿瘤体积大、创伤重的大手术后积极补充所引起的热量和体液丧失。丧失量大致为：①显性失液（如出汗），热度每升高1℃，每天失液量约250mL；②不显性失液（皮肤和肺的蒸发），以及在激光术后创面的渗出，升高1℃，每天失液量约75～100mL；③热量需要，在热度升高1℃时需要增加热量5％～8％。临床中一般病人对发热有较好的耐受力，热度较高时（39℃左右），须采取降温措施，如用冷垫褥、酒精擦浴、退热剂的应用等。
（4）疼痛激光手术后伤口的疼痛与传统手术刀切口的疼痛比较相对较轻，大多数可不用镇痛药。外痔激光术后，疼痛比较明显，可能与局部痛觉神经密切支配有关，因而术后疼痛轻，但身体其他部位典型，可考虑应用止痛药治疗。乳腺纤维瘤、乳腺癌、肢体肿瘤等激光术后疼痛轻微、一般不需用止痛药治疗。用激光刀切除分离组织，神经断端经光高温凝固，痛觉敏感度下降，因而疼痛轻微。轻微疼痛对病人造成的痛苦轻，疼痛剧烈者，可以影响各器官的生理功能，必须有效地解除。小的手术后，口服止痛片或可待因，对皮肤和肌肉性疼痛有较好效果。大手术后1～2日内，疼痛比较剧烈，难以耐受者常需杜冷丁或吗啡予以止痛。
引流物的处理：激光手术中引流物较多应放置引流物，如乳腺癌术后作的预防措施。观察到不再有渗液、渗血时，一般在手术后1～2日拔除。手术后头几日，如引流液不多，而体温、脉捕不降、局部有积脓，意味引流不畅，可予拔除后改用引流管。
3．特殊病人的处理
临床中，全身情况差而重要生命器官有器质性病变者，手术耐受力不良，危险性明显增高。为保障病人安全，取得良好疗效，除了要做好一般性手术前准备和术后处理工作外，还需根据某些病人具体情况如营养不良、心脏病等，做好特殊处理。
（1）营养不良此类患者的手术耐受力明显降低。激光治疗大的病灶除有普通手术方法所产生的创伤外，还有不同程度的组织细胞丧失及血液中的血浆丢失。特别是长时间的激光手术也会引起机体中有效成分的丢失。因而对年老体弱及营养不良患者来说，由于蛋白质缺乏也常引起组织水肿，影响手术后组织的愈合。所以营养不良患者，脓毒性感染并发症的发病率明显升高，耐受感染能力较差，轻微的感染也很容易衍变为致使的并发症。因而手术前后补充营养极为重要。
（2）心脏病心脏病患者（冠心病、高血压性心脏病等心血管系统疾病）对激光手术不但耐受力低，而且会产生一种紧张反应。因此在手术前，不但要对患有心血管疾病的患者进行心电图、超声心动图检查和治疗外，还必须做好患者的思想工作。手术中还应备有相关的紧急处理措施，配备一定量的扩血管药，降压药及吸氧设施，以便在激光治疗中可诱发心绞痛及血压升高者采取紧急治疗。