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十、激光在泌尿外科的应用

  早在60年代首先用狗进行膀胱及尿道的激光生物效应实验研究,不久之后将红宝石激光用于阴茎癌的治疗获得成功,从而掀开了激光实用于泌尿外科手术治疗的新篇章。尤以70年代激光在泌尿外科的实验研究及临床应用报道较多。伴随光导纤维技术和光动力学的发展,泌尿科的很多疾病应用激光治疗其发展更趋成熟。在膀胱镜的配合下,导入激光后直视下能进行许多深部的腔内肿瘤治疗。

  应用激光刀进行泌尿系统手术,多以阴茎癌以及尿道肉阜、尿道口癌等良恶性肿瘤为进行汽化切除的适应症,又因其肿瘤所处位置表浅,故在临床上应早期应用。在众多的激光种类中,红宝石激光最早应用于阴茎癌的治疗,以后发现效果不理想。以后有术者用30W功率的CO2激光进行阴茎切除。继而Nd:YAG激光被用于阴茎癌的治疗,经临床多次应用观察发现Nd:YAG激光穿透组织较深,汽化切除癌瘤,可免除阴茎切除的痛苦,而且疗效较理想。国外文献多次报道用Nd:YAG激光治疗阴茎癌(鳞状细胞癌),汽化消除肿瘤,未作阴茎切除,手术后仅1例复发。从而可看出激光的应用结果是令人满意的。

  阴茎头的尖锐湿疣及女性尿道肉阜用CO2激光、Nd:YAG激光进行汽化消除而不影响器官功能,外形无改变,对人体无损伤。尖锐湿疣彻底消除者达90%以上。病灶较小,比较局限的阴茎癌、阴茎乳头状瘤可用CO2激光(功率密度300~500W/cm2或6~30W/cm2)Nd:YAG激光进行局部汽化或凝固治疗。但经临床大量应用观察,Nd:YAG激光用于深部肿瘤的治疗也很成功。有人主张对病灶较深广的阴茎癌应作阴茎切除术,而临床应用发现,改变石英光刀的应用方法,不但能彻底治愈此类肿瘤,而且能最大可能地保留阴茎的有效长度及功能。

  包皮的激光切除,不但疗效突出,而且干净利落,手术可用CO2激光及Nd:YAG激光。改变了以往用传统手术切除包皮时所致的出血多,行动不便的缺点。现在经改进后的手术操作,可以在10分钟内由一人独立完成手术。而且可以做到手术无点滴血丢失。手术切口不用包扎,缝合线自动脱落,术后病人疼痛轻微可自由活动。而且改变了以往激光切除包皮时需用特制的包皮环切器。

  尿道的瘢痕性狭窄用激光切除瘢痕灶不但速度快、损伤轻、出血少。而且治疗效果突出。80年代早期,有人用40w Nd:YAG激光切除狭窄瘢痕,治疗中,深部者可在直视下经膀胱镜注水冲洗,以免血液污染光纤末端影响激光功率密度。根据狭窄区疤痕大小使用功率不同,多采用汽化法,手术后3周无菌性炎症消退,局部被汽化的瘢痕组织坏死脱落,部分或全部新生上皮覆盖修复创面,效果满意。1980年Rothange等用Ar+激光(25W)经光纤传输插入尿道中,同时冲水,用激光经输尿管切除周围疤痕组织,直至海绵体平面为止,共治疗40例,术中出血很少,大部分病例在切开后尿流量显著增加,术后6例复发,经再次用激光汽化治疗后成功。之后诺斯卡报道90例,有的病人需做2~3次手术,总共进行126次,虽然手术重复,经证实Ar+激光治疗尿道瘢痕性狭窄比较安全。对尿道癌治疗时,用穿透力强的Nd:YAG激光,术中及术后均无出血,也未见穿孔或愈合后不良的并发症。笔者用Nd:YAG激光对6例尿道癌治疗观察,结果与文献报道基本相同。

  前列腺增生可用激光进行开放、镜下或B超监测性切割及光凝法治疗。在早期,国内广东肇庆市第一医院用常规手术刀显露增大的前列腺后,用500~800W/cm2CO2激光对前列腺组织逐层进行汽化或切割,也可作部分切除,以解除腺体对后尿道的压迫为主。治疗21例均获成功,术后拔除保留12天的导尿管,排尿通畅,尿线粗,未见并发症。随访1年,未见复发。一般认为此种方法失血少,手术时间短,感染率低,恢复快。对一些年老体弱,或合并有心、脑、肾疾患者也能接受。有的作者报道开放性前列腺手术,自始至终以Nd:YAG激光逐层进行切割分离,暴露前列腺体后切除。此方法的优点在于从切开皮肤后的手术过程中出血很少,当然术后伤口的愈合时间长短不同,一般比常规手术刀手术愈合晚3天,而长的晚5天。这主要与手术时使用的激光功率大有关,以后经调整选择适用的激光功率以15W~25W最佳,在手术时切口无明显组织变化,与常用手术刀切开组织时变化无差别,或切口仅有轻微变色,如切口组织发白时,均系功率过大。在国内天津激光医院主要经膀胱镜进行激光前列腺切除术,这种方法相对比较安全而有效,术后的出血量不多,治疗时间短。近来又发明了在B型超声监测下或CT监测下,用穿刺方法直接进入前列腺体内,再经穿刺针导入Nd:YAG石英光纤、输出约60W激光汽化前列腺。这种方法的优点在于治疗创伤轻微,安全而疗效好,经过对前列腺汽化治疗后,很快解除压迫症状,排尿通畅。前列腺体内汽化法还可在膀胱镜下找准位置,经尿道穿入腺体内汽化。

  膀胱肿瘤也可用CO2激光或Nd:YAG激光进行治疗。CO2激光主要用于膀胱壁外生性肿瘤的切割,可采用普通手术刀切开腹壁或CO2激光刀直接切开腹壁。Nd:YAG激光主要用于膀胱内生性肿瘤的治疗,但必须在膀胱镜直视下进行,而其中以移行上皮膀胱癌占85%以上者镜下治疗比较适宜,不但治疗效果好,而且能保持膀胱的完整性。

  对浸润较大的膀胱肿瘤,常规切开膀胱后用CO2激光直接汽化,浸润较深者可用激光行膀胱部分切除术。1981年报道用60W功率CO2激光直接汽化肿瘤成功。激光治疗膀胱肿瘤,病人取截石位,局部粘膜麻醉后,插入膀胱镜用生理盐水冲洗干净膀胱腔内,仔细观察并确定病变,注入水量约150mL,从膀胱镜插管孔插入光纤,光纤头露出镜端约2~3cm,导光纤维头输出功率至少50W以上,可用或不用He-Ne光同轴指示。照射时光纤末端距肿瘤约2~5mm,或根据肿瘤突出情况采取贴敷照射及插入照射。照射后瘤体表面立即凝固呈白色,继续照射时,肿瘤组织似雪花状脱落。长蒂形肿瘤,可用激光照射瘤蒂后,整个肿瘤可于蒂断后脱落,然后再照射基底部组织。注意光纤应与肿瘤体保持间距,这与使用激光的剂量,激光聚集以光纤束端有否受污染有关。Nd:YAG激光治疗膀胱肿瘤的体积可从1.5cm2扩大到5cm2,个数可从2~4个扩大治疗到7~8个,有的甚至达到10个肿瘤,视病人情况而定。石英光纤照射角有困难时,可摆动膀胱镜的方向,或减少注入水量,压病人耻骨上部或肛指抬高膀胱底部、颈部或调节手术台倾斜角度等使光纤角度能符合垂直于肿瘤的要求。对5cm2以上的较大输尿管口肿瘤,熟练掌握后也可应用激光治疗。在膀胱镜下进行激光光动力治疗等。

  激光碎石术在临床上的应用已取得明显进展。早期曾有人把人的膀胱结石放入狗的膀胱内,采用CO2激光和Nd:YAG激光进行激光碎石,结果发现CO2激光比Nd:YAG激光疗效好,但Nd:YAG激光可以经光纤进入膀胱内。激光碎石可在麻醉下进行,操作熟练者可不用麻醉。手术只要按膀胱检查准备、操作、在将膀胱镜插入膀胱腔内后,注水100~200mL冲洗并观察结石,光纤输出60W以上激光直接贴上结石进行碎石,治疗中可能腔内冲洗液因受溶解的碎末影响而变混,要求在看不清结石时,不要盲目碎石,更换腔内液并看清结石后再进行彻底碎石。