第五节　泌尿道脱落细胞检查

　　尿液的质量对细胞学检查十分重要，因此搜集尿液标本时，应做到如下几点：

　　（1）尿液新鲜：尿液内脱落的上皮细胞易发生退化变性或自溶。氢最好搜集清晨第一次尿，尿液排出后1-2小时内制面涂片并立即固定。

　　（2）防止污染：盛尿液的容器中清洁，排尿时防止其它细胞污染，为防止阴道上皮污染，女性可采取导尿，或消毒外阴部后搜集中段尿；男性可用自然排出的尿液，如果怀疑肾肿瘤或输尿管肿瘤可行输尿管导尿以采集更多细胞成分。

　　（3）收集充足的尿液：尿液内细胞数量较少，所以尿量不应少于50毫升，为保证收集较多细胞，可收集全程尿，离心沉淀做细胞检查。

　　一、尿液中正常脱落细胞形态

　　1．移行上皮细胞：涂片中表层细胞体积大，呈扁圆形或多边形，胞膜光滑，可见双核或多核，大小相当于鳞状上皮表层细胞，又称伞细胞或盖细胞。胞核圆形或卵圆形，染色质呈细颗粒状，分布均匀，核仁不明显，底层细胞为圆形或多边形，核居中位，染色质较致密，中层细胞介于前者之间，铲圆形或倒梨形，也可呈多边形，梭梭形。由于尿液渗透压的变化，尿液中脱落的移行上皮细胞常有不同程度的变性（图21-23）。

图21-23 正常人尿液内的各种移行细胞示意图

　　2．鳞状上皮细胞：正常尿液中少见。妇女尿液涂片中有时较多见，是阴道脱落细胞污染所致；或者受激素影响，膀胱三角区上皮鳞状化生脱落所致，若新生儿尿液涂片内有较多成熟鳞状细胞，应考虑是新生儿膀胱粘膜上受母体激素影响，发生鳞状化生引起的。其形态与阴道涂片中的鳞状细胞相同。

　　3．柱状上皮细胞：正常尿液中极少见。其形态亦与阴道涂片所见相同。

　　4．非上皮细胞成分：可见少许中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、浆细胞和红细胞等。

　　二、泌尿道良性病变脱落细胞形态

　　（一）炎症性疾病

　　炎症时，涂片中细胞数目明显增多，包括上皮细胞胶炎症细胞，而且细胞常常变性，体积增大，胞质内出现液化空泡或核固缩细胞。

　　涂片中可见多量鳞状上皮细胞，多为不全角化和角化前细胞，体积大，呈多边形。有少量中层和底层细胞。在慢性腺膀胱炎时，尚可见较多柱状细胞。长期炎症刺激尿液涂片内有轻度核异质细胞。

　　此外在尿液涂片中有时严寒可见到某种病原体引起的特殊病变。

　　1．真菌感染：最常见的为白色念珠菌。涂片内见孢子，偶见假菌丝。多发生于肾移植患者和其它免疫抑制治疗的患者。

　　2．病毒感染：①巨细胞包涵体病（cytomegalic inclusion disease）：婴幼儿的致命性疾病。尿液涂片中可见脱落的肿大的肾小管上皮细胞，胞核内见一个大的台嗜碱性包涵体，人的胞质内有的多个小的嗜碱性包涵体。②人多瘤病毒：主要见于肾移植和某些免疫抑制的患者的。涂片中上皮细胞体积明显增大，胞核内为台嗜酸性包涵体，充满整个胞核，个别包涵体与核边之间见有狭窄空晕。电镜下，病毒颗粒无膜，呈结晶状排列。③尖锐湿疣：由乳头状瘤病毒感染所致。可为生殖道感染细胞污染或泌尿道自身的感染。涂片中鳞状细胞体积增大，胞核周围出现空穴，核增大深染有一定程度畸形，有时见双核细胞。

　　（二）尿结石症

　　尿结石症涂片中见上皮细胞呈轻度核异质改变，核染色质增多，深染，核形不规则，胞质内见尿酸盐结晶。在肾盂和输尿管结石的涂片中还可见多量体积大，含多个核的表层细胞。

　　（三）膀胱粘膜白斑

　　在慢性炎症，结石或埃及血吸虫病等刺激下，膀胱中肾盂粘膜发生鳞状化生，出现完全角化的鳞状上皮，使其粘膜呈白色，故称膀胱粘膜白斑。涂片中见多量成熟鳞状细胞，胞质丰富，红染或橘黄色。无细胞核，为完全角化的鳞状上皮细胞。

　　只有通过导尿采集的标本发现完全角化细胞时，才能确诊为粘膜白斑，女性自行排尿涂片中出现鳞状细胞时，无诊断意义；男性患者则可能是鳞状化生。

　　膀胱高分化鳞癌的脱落细胞也可出现完会角化细胞，但仔细全面观察涂片，会发现具异型性的癌细胞。

　　（四）放疗和化疗后膀胱脱落细胞改变

　　盆腔器官肿瘤作放射治疗时，影响膀胱粘膜上皮细胞，使之发生明显变化。尿液中上皮细胞体积增大，胞质嗜酸变性，呈浓红染色。胞质内有时见中性粒细胞。细胞核肿胀，也出现空泡。（图21-24）

图21-24 放射治疗引起的膀胱上皮细胞良性病变
细胞核肿胀，出现空泡，胞质内出现中性粒细胞

　　（五）同种肾移植术后急性排异后应的尿液细胞学改变

　　急、慢性排异反应的细胞学变化可从尿液涂片中反映出来。所以对肾移植患者在连续定期检查尿液。涂片中可出现多量淋巴细胞、肾小管上皮细胞和移行上皮细胞。

　　1．淋巴细胞：涂片内见两种淋巴细胞，一种为小淋巴细胞；另一种体积较大，约为小淋巴细胞的2-3倍。核呈圆形或不规则形，核缘不整齐呈脑回状；有的核边清楚，染色质疏松，见1-2个核仁有的淋巴细胞核周有亮晕。此类细胞用甲基绿派洛宁染色时，胞质呈红色，含红色颗粒，核染成绿色或紫蓝色，称嗜派洛宁淋巴细胞。若嗜派洛宁细胞数量急剧时，预示急性排异反应即将来临。

　　2．肾小管上皮细胞：肾移植术后3-5天时，尿涂片中可有少量的上皮细胞，随时间延长，应逐渐减少，若肾小管上皮细胞数时突然增加，有的细胞发生变性坏死，则证明发生急性排异反应。

　　3．移行上皮细胞：肾移植后的初期，尿涂片中可出现移行上皮细胞。若发生明显变性坏死，且百分比值较高，则对确定排异反应有参考价值。

　　4．红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞若上述细胞数目突然急剧增加，出应参考急性排异反应的可能。

　　三、泌尿道恶性肿瘤脱落细胞形态

　　泌尿道恶性肿瘤约95%以上来源于上皮组织。尿液细胞学检查以肾盂肾盏、输尿管、膀胱发生的移行细胞癌（transitional cell carcinoma）最常见鳞状细胞癌与腺癌少见。非上皮性肿瘤如平滑肌肉瘤、脂肪崩瘤、胚胎性横纹肌肉瘤则极为罕见。尿液中不易发现肾细胞癌癌细胞，除非肿瘤组织侵犯肾盂和血管，引起患者无痛性血尿时，方可发现肿瘤细胞，但肿瘤细胞易退化变性，给细胞学诊断造成一定困难。

　　1．乳头状瘤（papilloma）及乳头状移行细胞癌Ⅰ级：涂片中两者瘤细胞形态与正常移行上皮细胞相似，或有轻度异型性，若出现长形细胞团，细胞大小，形态一致，排列紧密，胞核染色略深，细胞团围绕一细长结缔组织轴心，或轴心周围见多层细胞紧密排列呈乳头状，对诊断有一定价值（图21-25）。移行细胞癌Ⅰ级涂片中有时可见上皮细胞显轻度或中度异型性，有轻度核与胞质比例失常。可见坏死灶。

图21-25 膀胱乳头瘤和脱落的瘤细胞示意图

　　2．移行细胞癌Ⅱ级和Ⅲ级：涂片中异型细胞数目明显增多，胞核明显增大，核边不规则，呈锯齿状，核与胞质比例明显失常。并出现癌巨细胞，胞核高度畸形。涂片背景污秽，有较多坏死癌细胞碎屑和炎症细胞（彩图14）。

　　3．鳞状细胞癌：涂片内见较典型鳞状细胞癌细胞，其形态与宫颈和支气管鳞癌相似。

　　4．腺癌：癌细胞形态与其它部位所见者相同。