第二节　检查内容

　　 一、一般性状检查

　　1 ．颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变。

　　（ 1 ）红色：常由于各种出血引起的，脑脊液中出现多量的红细胞，主要由于穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或胺富强出血引起。前者在留取三管标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，红细胞计数结果也依次沽少，经离心后上清液呈无色透明。当蛛网膜下腔或脑室出血时，三管呈无孔不入红色，离心后旧清液显淡红色或黄色。红细胞在某些脑脊液中5 分钟后，即可出现皱缩现象，因此红细胞皱缩现象不能用以鉴别陈早性或新鲜出血。

　　（ 2 ）黄色：可因出血、梗阻、郁滞、黄疸等引起。陈早性蛛网膜下腔或脑室出血，由于红细胞缺乏蛋白质和脂类对膜稳定性的保护，很易破坏、溶解、出血4-8 小时即可出现黄色。停止出血后，这种黄色仍可持续3 周左右。椎管梗阻如髓外肿瘤，格林- 巴利综合征，当脑脊液蛋白质量超过1.5g/L 时，颜色变黄，其黄色程度与蛋白质含量呈正比。化脓性脑膜炎、重症结核性脑膜炎时，因脑脊液蛋白质含量明显增加而呈淡黄色或黄色。重症如黄疸如核黄疸、新生儿溶血病时脊液也呈黄染。

　　（ 3 ）白色或灰白色：多因白细胞增加所致常见于化脓性脑膜炎。

　　（ 4 ）褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤。

　　2 ．透明度正常脑脊液应清晰透明。病毒性脑炎、神经梅毒等疾病的脑脊液也可呈透明明外观。脑脊液中白细胞如超进300 × 10⁶/l 时可变为混浊；蛋白质含量增加或含有大量细菌、真菌等也可使其混浊；结核性脑膜炎常呈毛玻璃样微混；而化脓性脑膜炎常呈明显混浊。

　　填写报告时用“清晰透明”、“微浑”、“浑浊”等描述。

　　3 ．凝块或薄膜：收集脑脊液于试管内，静置12-24 小时，正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。若脑脊液内蛋白质包括纤维蛋白质多于10g/L 即可出现凝块或沉淀物，结核性脑膜炎的脑脊液静置12-24 小时后，可见表面有纤维的网膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌，阳性率较高。蛛网膜下隙梗时，由于阻塞，远端的脑脊液蛋白质含量常高达15g/L 此时脑脊液呈黄色胶冻状。

　　填写报告百可用“无凝块”、“有凝块”、“有薄膜”、“胶冻状”等描述。

　　4 ．比密可用折射仪法测定脑脊液的比密。健康有脑脊液比密为1.006-1.008 。

　　 二、化学检查

　　（一）PH

　　正常脑脊液PH 为 7.13-7.34，比动脉血的 Ph 低。目前认为二氧化碳易通过血脑屏障，使脑脊液PCO₂ 比动脉血高0.5-1.5kpa(4-11mmHg) ，而[HCO^-₃]I 不易通过血脑屏障，脑脊液中浓度一般比动脉血低。脑脊液PH 比较恒定，即使全身酸碱失衡时对它的影响也甚小，在中枢神经系统炎症时脑脊液PH 降低，比脓性脑膜炎的脑脊液的PH 降雨量低更明显。如同时测定脑脊液的乳酸含量则更有价值。

　　（二）蛋白质

　　1 ．蛋白质定性

　　[ 方法学评价 ]潘氏试验所需标本量少，灵敏度高，试剂易得，操作简便，结果易于观察，其沉淀多少与蛋白质含量成正经比，部分正常脑脊液亦可出现极弱阳性结果。Ross Jine 试验主在沉淀的是球蛋白，但敏感性较弱，NoneApett 试验可分别检测球蛋白和白蛋白，但操作较繁，极少选用。

　　2 ．蛋白质定量

　　[ 方法学评价 ]比浊法经磺基水杨酸和三氯乙酯为基础，在国内应用较广，但受白蛋白/ 球蛋白的比值变化而影响结果，同时还受加试剂的手激动、速度、室温和放置时间等影响，而且脑脊液用量相对较大。加一类是染料结合法、如考马斯亮蓝、丽春红S 、邻苯三酚红钼法等，具有灵敏度较高，标本用量少，重复性好等优点，但对PH 要求较严格。

　　[参考值 ] 脑脊液蛋白质的参考值因年龄和标本来源不同而有差异，成人腰池的蛋白质为200-400mg/L ，脑池蛋白质为100-250mg/L ，脑室内的蛋白质为50-150mg/L 。新生儿由于血脑屏障尚不完善。因此脑脊液蛋白质含量相对高些，6 个月后小儿脑脊液中的蛋白质相当于成人水平。

　　[临床意义 ] 脑脊液蛋白质含量增加，提示患者血脑屏障受破坏，常见于脑、脊髓及脑膜炎的症、肿瘤、出血等以及脑软化、脑退化性疾病、神经根病变和引起脑脊液循环梗阻的疾病等，当脑脊液中蛋白质在10g/L 以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白- 细胞分离现象，临床上称为Froin 综合征，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。

　　含血的脑脊液可使蛋白质含量增加，为鉴别原来有无蛋白质增加，可用每微升1 升个红细胞的相当增加蛋白质80mg/L 来推算，最后用含血的脑脊液中实测的蛋白质量减去出血时从血中带入的蛋白质量由含红细胞数推算成的蛋白质量，即为原来脑脊液的蛋白质含量。

　　3 ．蛋白电泳

　　[方法学评价 ]由于脑脊液蛋白质含量较少，在电泳前必须时行浓缩，一般用透析法，透析液可用高分子量聚乙三醇，右旋糖酐等，载体可用琼脂糖凝胶、聚丙烯酰胺凝胶或等电聚焦电泳，后者分辨率高。近年来采用效毛细管电泳法其分辨率更高，而且脑脊认不需要经过浓缩。

　　[参考值 ] 前白蛋白占2-6% ，白蛋白 55%-65%，α ₁球蛋白 3%-8% ，α₂ 球蛋白 4%-9%，β球蛋白 10-18%，γ球蛋白 4-13%（滤纸法）。

　　[临床意义 ] 前白蛋白增加见于脑萎缩、脑积水及中枢神经变性疾病。白蛋白增加见于脑血管病变、椎管阻塞。α和β球蛋白增加见于脑膜炎、脑肿瘤。β球蛋白增加可见于动脉硬化，脑血栓待脂肪代谢障碍性疾病。γ球蛋白明显增加见于脑肿瘤。

　　4．免疫球蛋白

　　[参考值] 脑脊液中IGG为10-40mg/L,IGA为0-6mg/L,IGM为0-13MG/L.脑脊液IG浓度除以mg/L表示以外，还有以下几种报告方式及参考值（见表15-1）。

表15-1 脑脊液免疫球蛋白的报告方式及参考值

　　[临床意义 ] Igg 指数及合成率在 90% 的多发性硬化症中增高。但在非多发性硬化的其他感染或炎症时，仍有29-57% 病例也可异常。同时在确诊为多发性硬化症的脑脊液电泳中，大多数还在阴极端出现异常的寡克隆区带。后者是B 细胞通过接触病原因子或多发性硬化症自身抗原后，活化成浆细胞。由多个活化浆细胞寡克隆化后所分泌的。但也亲非多发性硬化症所特有，也可见于部分感染或炎症病例中。总之，脑脊液IGG 的定性怀定量检查结果正常时，可除排多发性硬化症；相反检查结果增高时，必须结合临床才能诊断为多发性硬化症，当脑脊液总蛋白量正常，而又出现异常的寡克隆区带时对多发性硬化症的诊断更具有重在意义。

　　IGA 增加见于化脓性、结核性脑膜炎及神经性梅毒等。

　　5 ．髓鞘碱性蛋白

　　[参考值 ] <4μ g /L

　　[ 临床意义] 脑脊液髓鞘碱性蛋白，测定已被子广泛应用于多发性硬化症的辅助诊断，大约90% 多发性硬化症患者急性期MBP 升高是髓索遭到破坏的近期指标。该病消退后两周可恢复至正常。虽然脑脊液中MBP 对多发性硬化症并非特异也可见于他急性中枢神经系疾病，如神经性梅毒、脑血管意外、外伤等，但仍不失为多发性硬化症的辅助诊断指标。应注意不同实验室由于方法不同，结果可有明显差异，一般认为大于8 μ g/l 为异常。

　　（三）葡萄糖

　　[临床意义 ] 脑脊液五管糖半定量法现已淘汰。目前已改用葡萄糖氧化酶或已糖激酶的定量测定法，后者无论特异性、准确性均佳，如需将标本保存较长时间，可加入适量氟化钠以抑制细胞或细菌利用葡萄糖。

　　[参考值 ] 2.5-4.4mmol/L

　　[临床意义 ] 脑脊液中葡萄糖和血糖有密切关系，脑脊液葡萄糖约为血糖的60% 。也可以在 30-90%范畴内变化，这是由于血浆葡萄糖达到平衡需1-2 小时。糖尿病或注射葡萄糖液使血糖升高后脑脊液中葡萄糖也可以升高。当中枢神经系统受细菌或真菌感染时，这些病原体或被破坏的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使脑脊液中葡萄糖降低，尤经化脓性脑膜炎早期降低最为时显，甚至测定不出来。结核性、隐球菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低多发生在中、晚期，且葡萄糖含量越低预后越差。病毒性脑炎时脑脊液中葡萄糖多为正常。

　　（四）氯化物

　　[参考值 ] 120-130mmol/L

　　[临床意义 ] 正常脑脊认氯化物比血浆高，0 这是因为脑脊液要维持Donnan 平衡所致脑脊液中氯化物也随血浆氯化物的改变而变化。当脑脊液中蛋折质增多时，为维持脑脊认渗透压平衡，氯化物多减少，如脓性脑膜炎，尤其以结核性脑膜炎时最为明显的，在低氯血症时呕吐、脱水等脑脊液氯化物也会减少。而病毒性脑炎时无显著变化，脑脊液中氯化物含量低于85mmol/L 时，有可能导致呼吸中枢抑制而出现呼吸停止，故如脑脊液中氯化物明显降低时应及时向临床医师通报，以便及早采取措施。脑肖液氯化物增加也可见于尿毒症患者。

　　（五）酶学检查

　　正常脑脊液中含有多种酶如 Ld 、 CK 、AST 、 ALt 等。但其含量均较血清低得多。在某些伴有脑实质破坏疾病的时，AST 、 Ck 可以从脑组织释放到脑脊液中使其活性增加。最近认为测定脑脊认中CK-BB 可作为院外心脏停搏患者大脑损伤的一个指标。脑脊液中LD 由于测定方法不同很难有一个公认的参考值，因此一般均以脑脊液LD/ 血清 Ld ，比值小于 0.1为判断标准，许多中枢神经系统疾病无法可导致脑脊液LD 升遍，包括局部缺氧性坏死、脑膜白血病和转移性肿瘤、测定脑脊液LD 同工酶发现，如血脑屏障受破坏时，脑组织经释放出LD₂ 、 LD₃为主，如粒细胞增加则从细胞中主要释放出LD_{4 、} LD₅。

　　有报告脑脊注中腺苷脱氨酶（ adenosine deaminase,ADA ）参考值为 0-8U/l 。关发现结核性脑膜炎患者脑膜炎患者脊液中ADA 升高，且与其它性质的脑膜炎相比有显著性差异，可用于结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断，正常脑脊液中溶菌酶含量甚微，甚至测不出来。化脓性或结核性脑膜炎患者脑脊液中溶菌酶含量升高，而病毒草性脑炎则正常。结核性脑膜炎患者脑膜炎脊液中溶菌酶升高程度又明显高于化脓性脑膜炎，且随病情恶化而逐渐升高，随着病情好转又逐渐下降，痊愈后溶菌酶含量可下降至零，因此脑脊液中溶菌酶含量测定有助于结核性脑膜炎的诊断及预后判断。

　　（六）氨和谷氨酰胺

　　在脑组织氨基酸代谢过程中脱作用所产生的游离氨，可借谷氨酰胺合成酶的作用合成谷氨酰胺以消除氨对中枢神经系统的毒性作用。脑脊液中氨大约是动脉血中的1/3 。当脑膜脊液中谷氨酰胺升高时也反映大禽中氨增加，并可用于诊断肝性脑病。肝昏迷时可高达3.4mmol/L(<500mg/L) 。正常脑脊液中谷氨酰胺为0.4-0.96mmol/L(60-140mg/L) 。但脑脊液的谷氨酰胺也可在败血症脑病和呼吸衰竭继发性脑病时轻度增加。

　　（七）乳酸

　　正常脑脊液中乳酸为 1.55± 0.42mmol/l 。大脑发生病时通常有乳酸浓度增加，与动脉血中乳酸增高无关。治疗中输注乳酸并不会引起脑脊液中乳酸的增加。目前认为脑脊液中乳酸升高的来源有三：①大脑组织缺血、缺氧时乳酸堆集；②蛛网膜网腔下出血时红细胞无氧酵解产生的乳酸或化脓性脑膜炎时细菌酵解葡萄糖均可使乳酸增加；③过度换气引起脑脊液中乳酸升高。因此当蛛网膜下腔出血、脑外伤、癫痫、细菌隆脑膜炎时脑脊液中乳酸均有不同程度升高。有报告蛛网膜下腔出血患者脑脊液乳酸与出血时间有关，发现出血的当天乳酸水平即明显增加，病情严重者，在出血后5天至7天内仍继续升高，以后乳酸水平虽有下降，但一直高于正常，病情好转后脑脊液乳酸值于2周内恢复至正常。

　　（八）3’5’-环磷酯腺苷（cAMP）

　　脑脊液中CAMP参考值为13.0±2.3nmol/L。脑膜炎时由于细胞代谢紊乱可导致脑膜脊认中CAMP含量升高。有报道化脓性脑膜炎患者检测脑膜炎脊液中CAMP可能较蛋白质，葡萄糖以及细胞计数等指标更为敏感，恢复期脑脊认中CAMP逐渐下降至正常。

　　近来还对禽脊液中乐极生悲茶酚胺，5-HT、乙酰胆碱等神经介质和代谢物质进行测定，以观察中枢神经活动与代谢情况以及估计用药效果。

　　 三、显微镜检查

　　（一）细胞计数

　　包括细胞总数及白细胞计数。

　　[方法学评价]一般工法。细胞少时应将脑脊液直接灌入FuchsRosenthal计数板，总体积为3。6μl中计当选，但愿现用改良牛鲍氏计数盘的误差更大，所以应增加计数面积。如果标本内细胞较多，可用生理盐水或红细胞稀释液稀释后再用人工计数，也可用血细胞分析仪进行计数。

　　当穿刺损伤血管导致血性禽脊应付或出血性脑血管病时，计数细胞总数已无意义，白细胞数亦须经校正办法有二：①估计值：即以红细胞与白细胞数之比为700：1的关系估计白细胞数。也有学龄前者认为蛛网膜下腔出血的患者在发病3-4天内进行腰穿刺时由于红细胞破坏较早，应以每500个红细胞比1个白细胞计数较为合适。②通过外周血红细胞及白细胞数和脑脊液中红细胞计当选出从血液中带进脑脊液中白细胞数。以后者较为准确。

　　[参考值]成人脑脊液内无红细胞，白细胞极少，其参考范围：腰池中为（0-10）×10⁶/L；脑室内为（0-5）×10⁶/L，儿童为（0-15）×10⁶/L，新生儿为（0-30）×10⁶/L。如白细胞达（10-50）×10⁶/L为轻度增加，（50-100）×10⁶/L为中度增加，200×10⁶/L以上显著增加。

　　（二）白细胞分类

　　[参考值]正常脑脊液中白细胞主要为单个核细胞。多为淋巴细胞及单核细胞。偶可见到软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞等。

　　（三）细胞学检查

　　[方法学评价] 一般用脑脊液离心沉渣涂片，经瑞特染色后用油镜分类，但细胞形成常受影响。为了尽可能多地收集细胞和保持完好的细胞结构，国内一些单位已将细胞玻片离心沉淀仪运用于脑脊液细胞学检查，提高了癌细胞的检出率，在细胞染色技术上也采用我种方法。目前常用染色方法为MayGnimwaldGiemsa染色法。其客观存在如吖啶橙荧光染色法适用于于对瘤细胞的辨认；非特异性酯酶染色法适用脑脊液中T细胞辨认；高碘酸雪夫染色法用以鉴别腺癌细胞和原淋巴细胞；过氧化物酶染色用以鉴别形态相似的幼稚细胞；脂类染色法用于鉴别脂类吞噬细胞；硝基四氮唑染色法用于鉴定成熟和幼稚的中性粒细胞等。

　　（四）寄生虫学检查

　　经沉淀涂片认真寻找虫卵、幼虫等。

　　（五）显微镜检查的临床意义

　　1．中枢神经系统感染性关病此时脑脊应付细胞病理学变化分三个不同时期：①急性炎性渗出期，呈粒细胞反应；②亚急性增殖期，呈激活淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应；③修复其呈淋巴细胞反应。化脓性脑膜炎的急性期变化最突出，持续时间最长；此期脑脊液细胞数每微升可高达数千，经中性粒细胞为产，当用抗生素治疗后，脑脊液细胞数迅速下降。渍毒性脑炎亚急性期出现较早，持续时间较长，脑脊液中细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主，在单纯疱疹病毒性脑炎的脑脊液淋巴样细胞中可发现胞质内包涵体，结核性脑膜炎时其脑脊液细胞数可增加，但超过500×10⁶/L者较为罕见，在发病初期以中性粒细胞为主，但很快下降，由于患者多在发病数天后才来诊治，因此首次腰穿时，脑脊液中中性粒细胞已趋下降而淋巴细胞为多。粒细胞、淋巴及浆细胞同时存在是结核性脑膜炎的特点。新型隐球菌性脑膜炎可在脑脊液中直接发现婚球菌，必要时用印度墨汁染色予以确诊。

　　2．中枢神经系统肿瘤脑脊液细胞当选可正常或稍高，以淋巴细胞为主。脑脊液中能否找到肿瘤细胞取决于肿瘤位置及恶性程度、穿刺部位和采集标本的多少。同时也与检查者技术水平有关，采用细胞正玻片离心沉淀仪可提高检出率。脑脊液找到白血病细胞是白血病脑膜转移的证据。

　　3．脑血管病脑脊液细胞学检查有助于鉴别脑出血或腰穿损伤性出血。前者在早期病后数小时可见大量红细胞和明显中性粒细胞增多，2-3天内达高峰，在脑脊液中可发现吞噬细胞，出血后数小时至第3天可出现含有红细胞的吞噬细胞，5天后可见含铁血黄素吞噬细胞。如为穿刺损伤性出血则不会有上述反应。

　　4．脑寄生虫病不仅脑脊液细胞数升高，并可见嗜酸性粒细胞增多，约占白细胞的60%或更高。浆细胞增多为加一特点。如将脑脊液离心沉淀物全倾倒在玻片上，在显微镜下检查可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等，甚至还可找至细粒棘球绦虫的头节或头钩。

　　5．红斑狼疮有时可在脑脊液中找到红斑狼疮细胞。

　　常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点见表15-2。

表15-2 常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点

　　 四、免疫学检查

　　1．神经性梅毒的检查祝经性梅毒素的诊断首先选脑脊液密螺旋体荧光抗体吸收试验，其敏感度，特异性均很高。次选为性病研究实验玻片试验，其敏感性较差，而特异性较高。如果患者脑脊液测定FTA-ABC阳性而VDRL试验阴性时，应结合患者神经系统体征台加综合判断。大约75-80%具有活性动性神经梅毒的患者，其脑脊液中IGG合成率增加，IGG指数升高，且脑脊液中可有寡克隆区带出现。

　　2．结核性脑膜炎的检查：中枢神经系统受到结核菌抗原刺激时能产生特异性抗结核抗体。目前认为最为简便、敏感性又高的是ELISA法。用此法测定结核性脑膜炎患者血清及脑膜脊液中抗结核菌纯化蛋白质生物或抗结核性脑膜患者血清及脑脊液中抗结核纯化蛋生物或抗结核分支杆菌抗原等特异性IGG抗体，台果脑脊液中抗体水平也高于自身血清，这对结核性脑膜炎的诊断及鉴别有价值。近年来用聚合酶连接反应可检测脑脊液中10-20个结核杆菌，使脑脊液中有微量结核杆菌即可检测出来，是目前最敏感的方法。但影响PCR试验结果的因素很多，也可能因污染而出现假阳性，因此应结合临床情况及其它检查做出的判断。

　　3．淋巴细胞亚群检查：正常脑脊液经淋巴细胞亚群分析，T细胞所占百分率高于外周血。有人认为这可能是脑脊液中T细胞参加再循环而B细胞则不参加；T细胞还具有半寿期较长或由于血脑屏障而潴留等原因，因此中枢神经系统可能是免疫学特区，具有自己的免疫系统和免疫反应特征，要中枢祝经系统炎症百T细胞数量免疫力功能降低。多发性硬化症时，激活的辅助T细胞及B细胞绝对值均增加。

　　4．脑囊虫病检查：补体结合试验，胶乳凝集试验及间接血凝试验等在70年代曾被广泛采用，由于影响因素多，结果欠稳定、可靠性差而淘汰。目前认为ELISA法灵敏度较高某医院对958例脑囊虫病脑脊液用该法检测，阳性率高达92%。如用糖蛋白抗原和酶免疫印迹技术时，其敏感度可达95.24%。

　　其它脑寄生虫病也可通过脑脊液对相应的胶乳凝集试验、间接血凝、补体结合试验和酶联免疫试验进行检查，可起辅助诊断作用。

　　 五、微生物学检查

　　1．显微镜检查：革兰氏染色后的显微镜检出是脑脊液微生物学检查中的第一步，这在化脓性脑膜炎时其阳性率约为60-90%。如果脑脊液中细菌数量小于1000个/μl时可出现假阴性，但可以通离心沉淀涂片来提高阳性率。有人提出用吖啶橙荧光染料染色代替革兰氏染色，可提高细菌出率。结核杆菌用ZiehlNeeison染色阳性率仅40左右，可罗丹明B荧光染色来提高检出率。新型隐球菌检查一般用印度墨汁染色Berned认为有假阳性，推荐用苯胺黑代替印度墨汁。

　　2．细胞培养：主要适用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等和分离培养。血平板和巧克力平板是分离用的最基本培养基。巧克力平板需放入二氧化碳环境中，有利于检出脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌等。为了分离鉴别革兰氏阴性杆菌还应增种中国蓝平板。如果培养及时一般需氧培养的阳性率约为80%左右。若培养之前使用过抗生素，则病菌较难分离出来。在脑脊液培养中还应注意防止污染。结核菌培养第一次敏感性约为50%，连续多次培养才能提高其阳性率。在重视真菌和厌氧菌的培养。

（陈宏础）