第二篇　各论

第一章　理疗临床应用有关基本原则　

　　一、物理疗法临床应用的基本原则

　　(一)明确诊断，分析病因、病理、发病阶段，熟悉对本病的临床治疗原则。

　　(二)了解患者同时并发症，患者体质及治疗史，既往史，家族史等。

　　(三)运用掌握各种物理因子综合应用的知识，掌握各种物理因子作用的共性和特性。

　　(四)在总的临床治疗原则指导下制订理疗。

　　(五)心理治疗、在进行理疗康复治疗中有重要作用。

　　(六)随时掌握并根据病情和病理变化及时调整疗法和剂量并及时与手术，药物、饮食，运动疗法等密切配合。

　　(七)物理康复治疗一般越早期应用，疗效越好，对慢性病应坚持治疗，不宜轻易放弃。

　　(八)治疗过程中必须密切观察局部及全身反应，根据不同发病阶段和机体反应，找出主要环节，治疗紧紧围绕重点结合一般合理调整物理因子的种类和剂量，以加速疾病康复。

　　二、物理因子的选择

　　合理选择物理因子直接关系到理疗的效果，在实际工作中是十分重要的。要较好的处理这个问题，一方面需要提高临床知识水平，力求对所治疗的疾病有较深刻的认识，确切地了解发病的机理及不同发病阶段的特点；另一方面要对各种物理因子的生理和治疗作用的“共性”和“特性有全面深入的了解，这两个方面的有机结合有是合理的选用物理因子治疗各种疾病的病理和临床经过特点及各种不同的物理因子的特异性作用，并使两者正确地结合，是提高物理治疗临床疗效的关键。近年关于物理因子的特异性作用问题的研究有多方面的显著进展，因此需重视并及时了解和掌握这方面的科学研究成果，以便指导物理因子的临床应用并在实践中加以验证。

　　三、理疗的剂量

　　在临床工作中确定理疗剂量的大小是以下述五点为主要依据的：

　　（一）物理因子对机体作用的基本规律　物理因子对机体作用的基本规律是确定理疗剂量的重要依据，物理因子对各系统、器官、组织的功能和代谢影响的基本作用规律是：大剂量有抑制作用，小剂量则有调节作用功或加强作用，例如；实验证明，在小剂量的超短波或小剂量的超声作用下，巨噬细胞的吞噬功能加强，但大剂量作用时则有抑制作用。在中等剂量（0.03毫安/每平方厘米）的直流电全身性（一极置于肩胛间区，另二极置于两腓肠肌部）作用下，机体的防卫功能增强，并可改善代谢和营养过程。实验确定；在电流密度不超过0.1毫安/平方厘米的直流电作用下,可动员机体的代偿机能.在小剂量的微波作用下,免的肝、肾、心、肌肉、脑等组织的氧化还原加强，而大剂量的微波作用时，则减弱这一过程。小剂量的超声作用时，不引起组织的形态学改变，但可影响生化学过程，表现为：在超声作用后细胞内胸腺核酸的含量增加，蛋白质的合成增强，刺激细胞的发育生长，用不同剂量的超声作用于动物的腹部时，可引起脑的组织呼吸发生不同的变化：超强度的超声作用后抑制脑的能量代谢过程；高强度的超声作用后可降低脑组织内的氧化过程；中等强度的起声作用后脑组织的代谢无明显改变；低强度的超声多次或一疗程作用后可使脑组织的能量代谢规律性地加强，过一定时间后方恢复到原水平。动物实验和临床观察均证明：小剂量的直流或超短波作用均可促进周围神经的再生，而大剂量作用则抑制之。因此，掌握物理因子对机体作用的基本规律，对确定临床使用剂量有重要意义。

　　（二）疾病的性质及其发展阶段　用超短波治疗化脓性炎症时应根据其发展阶段的不同，采用不同的剂量，这是理疗专业人员所熟知的。远在四十年代就有人提出：是否可用大剂量（热量）的超短波治疗急性炎症，经大量的临床实践得到以下的结果，即用大剂量的超短波治疗急性或亚急性炎症有时也可收到良好的疗效，但有以下的缺点：（1）有一过性的病情加剧反应；（2）治疗深部组织炎症时，在某些情况下，不能彻底抑制细菌的繁殖，且易致脓肿形成；（3）可抑制皮肤的免疫功能，有的可出现皮炎；（4）作用部位接近内分泌腺对其有不利的影响。因此长期以来，用超短波治疗急性或亚急性化脓性炎症时，都选用小剂量。紫外线照射治疗伤口时，在早期应当用强红斑量照射，可促进坏死组织脱落，减轻疼痛，但在恢复期，当肉芽组织新鲜，周围有上皮生长时应当用小剂量，在此阶段如照射的剂量过大则可抑制上皮的生长。多年的实验研究和临床观察的结果一致确定；治疗动脉粥样硬化、高血压、冠心病、溃疡病、肝胆疾患及神经系统的某些疾患时，应用小剂量的物理因子具有更高的疗效。但是，对于某些慢性的迁延性的病理过程处理原则却与上述情况相反，如下肢慢性营养障碍性溃疡的病变局部对外界任何刺激的反应都是微弱的，故适用较大剂量的物理因子治疗，如用强红斑量或超强红斑量的紫外线照射，较大剂量的电针疗法，较大剂量的直流电药物离子导入等。对某些骨科疾患，如增殖性骨关节病变，用中、小剂量的物理因子治疗使其急性症状缓解后，也只有应用较大剂量的物理因子（如直流电）治疗才能收到良好的效果。总之，由于疾病的性质不同，以及同一疾病的发展阶段不同，所用物理因子的剂量是有差别的，这在确定剂量时是应当十分注意的。

　　（三）个体的差异　确定理疗剂量时还必须仔细了解病人的个体差异，而非单纯地根据疾病本身所需治疗剂量的大小而定，这也是十分重要的。例如：风湿性肌炎、风湿性神经根炎一般用较大剂量的物理因子治疗，收效较好，但如果患者的体质较弱，神经系统的功能很不稳定，用大剂量的物理疗法可引起全身性的不良反应，如强红斑量紫外线局部照射后可出现头晕、睡眠差、食欲低下等不良反应，故使用的剂量应较一般选用的剂量为低。在工作中我们还体会到：有不少的农民、战士，由于平时在室外劳动的时间长，对阳光，冷热等的耐受性大，故理疗的剂量偏大，疗效较好。妇女在病假期间做腹部或腰部的超短波、短波、中波、微波或红外线等治疗应当停止，使用一些全身性的物理疗法时剂量也应适当减小；更年期的妇女往往对物理因子的刺激反应较大，故理疗时剂量也应偏低。总之，病人体质的强弱、年龄的大小、性别的不同，平时锻炼的基础、营养状况、神经、心血管系统的功能状态方面的差异，对我们确定剂量的大小也有重要的关系。

　　（四）受作用的组织、器官的特点　由于各种组织、器官在结构和功能方面都有一定的特异性，因此物理因子作用于不同的组织、器官时，所用的剂量也是有差别的。例如：副鼻窦内的血管较少，对温热的调节性能较差，故超短波作用时剂量不宜过大，眼球含液体较多，血液循环较差，用超短波、中波、微波治疗眼病时，剂量不应大，如用大剂量的微波作用到眼部，使眼球内部的温度升高到45℃以上时，可引起白内障，而小剂量的微波治疗一些眼的疾患却有良好的疗效。睾丸组织的血管细小，热调节功能不佳，用超短波，微波等作用时，剂量也以偏低为宜。据实验报告：用同一强度的超声作用于不同的组织——皮炎、肌肉、腹壁、大肠、脊髓腰段后，比较其形态学变化，结果脊髓前角的神经细胞变化最明显，因此，超声波作用于脊髓部时剂量不宜大。高级神经系统、内分泌腺，生殖器官对物理因子的作用是比较敏感的，这一概念在确定剂量时不应忽略。

　　（五）理疗方法的作用机理　最后，在确定剂量时，还应考虑所使用的物理疗法的具体作用机理，例如电兴奋疗法治疗神经衰弱和领区直流电药物离子导入治疗神经衰弱的作用机理是截然不同的，前者是通过兴奋诱导大脑皮质的抑制过程，后者则是通过节段反射的作用调节大脑皮质的基本神经过程，虽然两种疗法的最终作用效果可能是相同的，但由于它们各自的作用机理不同，故电兴奋治疗时使用偏大的剂量，而领区直流电药物离子导入治疗时使用偏小的剂量。实验研究和临床观察还发现：对冠心病患者为改善植物神经对心脏的调节功能，冠状血循和心肌功能，使用近于生物电的弱直流电疗法是有益的，如果使用的剂量偏大则病变心脏的神经和血管有可能发生异常反应（倒错反应）。总之，各种物理疗法的作用机理不同，因此选择使用的剂量也不同，这是确定剂量的基本依据。

　　四、物理因子的综合应用

　　物理因子的综合应用内容十分丰富，远在本世纪初许多学者就强调了综合应用物理因子的宝贵价值，即可以显著地提高疗效。当前认为：物理因子的科学的综合应用是理疗学的重要研究课题之一，物理因子的综合应用可由下列的不同形式实验：

　　（一）同时应用两种物理因子的协同作用　例如：超声一间动电疗法、超声一中频调制电疗法、中频电一直流电疗法、低频电一磁疗法等，都是同时应用两种物理因子的协同作用以提高疗效。水电浴疗法，即利用水和电（直流电、低频电）的互相加强作用，可降低水温，适当缩短治疗时间，从而避免一种物理因子的过强刺激，减轻心血管系统的负担，故适用于关节疾患并心血管功能不全的患者。中波或短波直流电药物离子导入疗法是由于高频电降低了组织的障壁功能，从而提高离子导入的效果。

　　（二）连续应用多种物理因子进行综合治疗　第一种物理因子作用后，改变了受作用的组织器官甚至整个机体的功能状态，连续应用第二种物理因子时，也可显著增强疗效。在一般情况下，多先用局部性的物理疗法，然后再用全身性的物理疗法。以加强受作用的组织器官的反应。如治疗神经根炎，可先用局部的电疗、光疗，然后行全身水浴或体疗；治疗脑血栓形成时，先按摩，然后体疗、矿泉浴（或在水浴中进行医疗体操）；治疗早期高血压时，可先行电疗，休息半小时后再行体疗；治疗骨折时，先做局部的电疗或腊疗，然后体疗。另一种方式是先用一种物理疗法，为连续应用另一种物理疗法创造更加有利的作用条件，以提高疗效。如治疗银屑病时，先做矿泉浴或普遍水浴，然后再做紫外线照射，以增强病灶局部对紫外线照射的反应；治疗疤痕挛缩时，先做腊疗或超声治疗，然后做体疗，可明显地提高疗效。

　　（三）交替应用多种物理因子进行综合冶疗　当病变较重或处于急性阶段，机体和病变的组织比较脆弱，不宜给予较多的刺激负担时，可交替应用一些物理疗法，以便更有效地治疗。例如：对重症周围病变的患者，可一天做直流电药物离子导入，另一天做短波治疗，（每天均作体疗）。这种隔天交替应用不同的物理疗法不仅可发挥每种疗法的特异性治疗作用，而且可延续机体对物理因子多次作用后所产生的适应现象。

　　在进行综合性理疗时，应当注意在同一部位同时应用几种性质相同或作用相近的物理因子是不必要的，甚至是禁忌的。因为多种性质相同的物理因子连续作用时总的剂量过大，有使病理变化加剧的危险，并使机体负担过重。

　　(四)理疗的频度与疗程　一般每日1-2次特殊病倒可每日数次，或隔1-2日一次12-20次为一疗程。

　　五、理疗疗程中的反应

　　理疗疗程中的反应又称“病灶反应”，虽然早已被广大理疗工作者所重视，并进行了多年的研究，但至今还尚缺乏明确的结论。这一问题涉及以下几种情況：

　　(一)治疗时选用的物理因子和方法、剂量对患者的病情和全身状况都是适宜的，理疗疗程中可不出现病变组织器官的不良反应。最后收到良好的疗效，显然这是最理想的。

　　(二)理疗中、由于对物理因子的选择及使用方法不当，可引起病理过程加剧及全身性的不良反应，这种情况应当避免。

　　(三)在排除了物理因子的选择及使用方法不当的情况下，部分病人于理疗疗程中仍可有一过性的、不甚剧烈但明显的病理过程及临床症状加重的反应即“病灶反应”。这种局部性反应（有时也可伴有全身性的轻微反应）与物理因子对神经调节（特别是植物神经中枢和脑干的网状组织）、营养代谢、血液循环以及内分泌功能的影响有关。有人认为：这种性质的“病灶反应”显示病变的组织器官有进一步加强和加快修复的可能性，对进一步收到更好的疗效是一种有益的象征。根据分析3000名患者的理疗后反应情况，发现部分患者可有”病灶反应“，具体情况如下：第一次反应在理疗后早期发生；第二次反应在理疗的14-20次之间发生，均表现为临床症状一过性的、不甚剧烈的加重，这两次反应过后病情均可明显的好转，因此不必中断理疗；第三次反应发生在理疗的第30-40次之间，反应的持续时间长，对疗效有不利的影响，应当防止。

　　综上所述，并非任何理疗后的“病灶反应”都是有害的。在实际工作中应当认真分析和区别是由于理疗不当引起的，还是在正常情况下也可能发生的“病灶反应”，这个问题具有十分重要的实际意义，应进一步引起重视。

(郭友池)