第三节 康复医学基础理论概要

　　一、残疾与康复

　　（一）概念

　　残疾是指造成不能正常生活，工作和学习的身体上和/或精神上的功能缺陷，包括程度不同的肢体残缺，感知觉障碍，内脏器官功能不全，精神情绪和行为异常，智能缺陷。

　　世界卫生组织胺照残疾的性质、程度和影响把残疾分为Impairment（残损），Disability(残疾)、Handicap(残障)三类。

　　1．残损—是心理、身体的或解剖结构或功能异常或缺乏，其影响在组织器官水平。残损不是疾病，是疾病的后果，如失去一个肢体或脏器，手指麻木，对周围人失去信心。

　　2．残疾—是在一定的方式下在或在一定范围内进行正常活动的能力受到限制或缺乏，其影响在个体水平，造成个体活动能力障碍。由残损引起的如：语言书写困难、拾东西困难，行走困难，学习困难、脾气古怪等。

　　3．残障—是对个体的损害，由残损或残疾引起，其限制或妨碍了个体根据年龄、性别、社会和文化因素不同的正常活动的进行，其影响在社会水平，不但个人生活不能自理，甚至影响到不能参加社会生活、学习和工作。患者在享受社会权利和履行社会职责方面，因能力障碍而处于不利地位，如不能工作，不能照顾家庭，不能作母亲及不能行使母亲职责，不能履行社会职责等。

　　（二）残疾过程：

　　残疾过程是描述在病理情况下，功能和社会角色变化的一种概念。临床诊断只表明由疾病（或意外事故，先天畸形）引起的病理情况，病情的结果很少甚至没有报道，病情的结果可能是很长久的和不可逆的，并且可能导致日常生活正常功能的困难或限制了参与家庭和社区的社会活动的可能，因此用术语残损、残疾、残障来描述这些结果。（见图1-3-1，2）。

图1-3-1 残疾过程（一）

图1-3-2 残疾过程（二）

　　（三）残疾与康复：

　　在康复工作中根据残疾人残疾程度的轻重的不同采取不同的对策：

　　1．对于只有组织结构和/或功能上的缺损，而尚未影响至社会生活功能者，应积极进行临床治疗和康复功能训练，以防止功能障碍的出现或发展。

　　2．对有个体生活能力障碍，但尚未影响至社会生活功能者，应进行各方面的康复治疗、教育和训练，发展其代偿能力，或以器具辅助补偿能力的不足。

　　3．对有严重残疾，以致造成社会生活能力障碍者，除进行康复治疗外，更重要的是在社会层次上调整和改变其生活，学习和工作条件，以利于残疾人重返社会。

　　三种程度不同的残疾康复处理见表1-3-1。

表1-3-1 残疾的康复对策

　　二、现代医学模式与健康

　　1977年世纪卫生健康会议提出：各政府和WHO下一个十年主要目标是到2000年世界上所有居民达到一个健康水平，即使他们进入一个社会经济丰富的生活。按照世界卫生组织下的定义，“健康是指在整个身心和社交的完好状态，而不仅仅是没有患病或体弱状态”。这个定义强调了全面的和功能上的健康，这个概念与现代医学在病因学、病理学和治疗学上的新模式互相呼应（见表1-3-2）。

表1-3-2 现代医学新模式与旧模式比较

　　现代医学新模式认为除生物学因素外，心理、精神、情绪和社会因素都可致病，因此在预防疾病时，不能忽视控制社会和心理的因素；不仅要重视疾病的形态学变化及其引起的疾症，也要重视功能的恢复，因此在治疗上不仅要消除临床症状，而且要预防和恢复功能上的缺损，不仅要使用对抗生物学因素的方法，而且要使用调整和矫治心理、精神情绪和社会因素的方法。以健康的新概念和医学的新模式作为理论基础，可以指导康复治疗的三大原则，即功能训练，全面康复、重返社会。这些原则反映了在医疗上和保健上的新理论和新观念。

　　三、运动功能恢复的神经学基础

　　中枢神经系统的损伤后运动功能恢复的生理、解剖学基础是目前许多学者探索的重点课题。

　　（一）脊髓的代偿：

　　当高级中枢的功能出现缺损后，最容易出现的代偿就是低级中枢活动增强，这首先表现在最早恢复的“运动”是脊髓控制的联合反应和共同运动，它是以一些固定的异常运动模式出现的，以异常姿势反射和痉挛为基础的，主要是由于高级中枢对下位中枢的调控能力丧失而下位中枢的活动被释放出来。

　　（二）大脑的可塑性：

　　中枢神经细胞轴突的再生，树突的“发芽”以及突触阈值的改变机制，在中枢神经系统内重新组织一个功能细胞集团的网络系统，实现功能重组（functionedreorganization），这就是神经系统的“可塑性”理论。

　　中枢神经的可塑性现象，是由突触阈值的变化，突触发芽以及突触再生所致。突触阈值变化棗在正常情况下，只有部分突触是经常活动处于阈值比较低、容易被使用的活化状态；而且相当一部分突触则阈值很高，难以被使用而呈休眠状态。在一定条件下（如中枢神经损伤），这部分突触逐渐地频繁使用，其阈值慢慢下降，从而渐渐处于可使用的活化状态。这些处于休眠状态的突触，为中枢神经系统损伤后机能的代偿提供了可能，但这种变化是可逆的，如不再使用其阈值仍可升高，因此在偏瘫患者的运动训练中，一旦建立了正常的运动模式，即应反复训练，强化这种模式的维持。突触发芽是指在一定条件下，神经细胞的轴突末端可出现新的突起而形成新的突触现象，新生突触的阈值也会随其被使用程度而改变。突触发芽的现象在生理和病理情况下都可发生，如学习和记忆的过程就是新的突触链形成的过程。Glees等人通过对猴脑运动皮质的研究，最早揭示了脑运动皮质功能重组的事实，并得出结论：脑损伤部位的近旁皮质出现了“功能重组”从而代偿了丧失功能，而且脑功能也受到外界环境刺激影响，环境刺激不同，诱导相应的机能调整以适应环境的变化，因此，在治疗上采用“促通技术”是利用各式刺激运动通路上的各种神经系统调节它们的兴奋性以获得正确的运动输出。另一方面，脑的可塑性还受到定向的限制，如脑损伤区域较大，在定向上限制了大脑皮质的功能重组。

　　（三）同一功能在脑内有多重代表性

　　在执行每个功能时都有大量神经元同时活化，许多神经环路和中枢参与。因此某一部位损伤时，这个活动的执行将转换到调节这一活动的未受损的其它神经元和邻近神经元，甚至远隔区的神经元，调节每个功能活动的神经元多少，与后天环境下的运动学习有关，如人们经常进行非常熟悉的活动，参与调节区内活动的神经元及神经元环路就丰富，并在脑内几乎形成了定型，损伤后对活动反应也好，因此，同一功能在脑内有多重代表性也是偏瘫患者具有恢复潜能的一个因素。

　　四、长期制动及长期卧床的不良生理效应（表1-3-3）

表1-3-3 长期卧床休息和缺乏活动对身体的不良影响