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第三节 口腔颌面部硬组织损伤

  口腔颌面部硬组织损伤包括牙齿、牙槽骨、下颌骨、上颌骨、颧骨、颧弓和鼻骨等。牙齿、牙槽骨、下颌骨和上颌骨的损伤常出现牙齿折断、脱落或骨折片移位,牙齿的咬合关系错乱,破坏了患者的咀嚼功能。因此,在处理口腔颌面部硬组织损伤,进行颌骨骨折复位固定时,必须强调恢复患者牙齿的咬合关系,方能恢复颌骨的正常解剖关系和咀嚼功能。

  由于口腔颌面部血运丰富,骨折愈合快,因此对上、下颌骨骨折应行早期复位固定,否则当其形成纤维性错位愈合,则其错位就难以纠正。一般认为颌面部骨折复位时间应争取在伤后10天以内进行。此外,颌面部骨折常伴有不同程度的颅脑损伤,在颅脑损伤未脱离危险以前,只能作简单的复位处理。待脑损伤基本控制后方可作进一步的复位固定。否则将影响治疗效果并危及患者的生命。

  一、牙齿损伤

  (一)牙齿脱位 多因暴力撞击所致。根据受力的方向和大小,可出现不同情况。牙齿可向内、向外、向上或向下移位,甚至完全脱出牙槽窝,还常伴有齿槽骨的骨折。治疗的原则是尽量保存牙齿。可在局麻下将移位的牙齿复位并行固定。如果牙齿脱落,但时间不长,局部齿槽骨情况好,没有明显的吸收,则经清创后将脱落的牙齿清洗干净再植入牙槽窝内并固定。固定方法可采用不锈钢丝、牙线或缝合线做结扎固定,简单易行。

  (二)牙齿折断 可分冠折、根折和冠根联合折三种。牙冠折断易被发现。牙根折断表现为牙齿松动、疼痛和触痛,X片显示有折断线。根据牙折的不同情况采用不同的治疗方法。牙冠折断而牙髓未暴露者,可用牙齿脱敏疗法加以保存。牙髓外露,可在局麻下拔髓作根管治疗。牙根折断或牙根与牙冠联合折断,则应将牙齿拔除。

  二、牙槽骨骨折

  多见于前牙部分,或以单独发生,亦可伴有颌骨骨折或其他部位骨折。临床上牙槽骨骨折常伴有口唇和牙龈组织的损伤,骨折片移位、活动,摇动一个牙齿时其他邻牙亦随之活动,可有咬合错乱、牙齿折断或脱落。治疗为在局麻下将牙槽骨复位,用金属丝牙弓作结扎固定。

  三、上颌骨骨折

  上颌骨为面中部最大的骨胳,左右对称,骨板较薄,骨质多疏松,血供丰富。其间有上颌窦,为副鼻窦中最大者。上颌骨周围与颧骨、额骨、鼻骨、泪骨、筛骨、蝶骨和腭骨衔接,形成一拱形支柱结构,轻微的外力不易造成骨折;过大的外力不但其本身产生骨折,同时可破坏邻近骨胳,发生颅底骨折和颅脑外伤,引起严重的后果。

  上颌骨骨折可以是单侧的、双侧的、部分的或全上颌骨的骨折。骨折易发生在相邻的骨缝线上,临床检查或阅读X片时,要注意这些区域的改变,以免误诊或漏诊。

  上颌骨骨折常与鼻腔、口腔和副鼻窦相通,虽然上颌骨的血运丰富,抗感染力强,仍应重视抗感染问题。

  (一)临床表现 上颌骨骨折具有肿胀、疼痛、称位、出血、感觉异常和功能障碍等骨折的共性。但由于上颌骨的解剖结构和生理功能的特点,骨折时又有其特殊性

  1.上颌骨骨折的类型1901年LeFort按照上颌骨骨折的好发部位,将上颌骨骨折分为三型。

  LeFort Ⅰ型即低位骨折。骨折线从梨状孔下部水平向后伸延,经牙槽突底部上颌结节上方,至于蝶骨的翼突(图88-4)。使上口盖骨(牙槽骨、硬腭)与颌骨分离,借助口腔、鼻腔和上凳窦粘膜使骨折片相连,摇动上颌上个牙齿时,整个骨折片活动。伴有口腔、鼻腔出血,口盖骨向下移位,牙齿损伤等。

图88-4 上颌骨骨折Ⅰ型

 图88-5 上颌骨折骨Ⅱ型

  LeFort Ⅱ型即中位骨折。骨折线横过鼻梁向两侧沿眶内下到眶底,再通过颧骨下方或颧上颌缝向后达蝶骨翼突(图88-5)。有时可波及筛窦达颅前凹。检查可见鼻及眶下缘变形,鼻和结膜下出血,脑脊液外流等。

  LeFort Ⅲ型即高位骨折。骨折线经过鼻梁,向后经眶部、颧骨上方向后达蝶骨的翼突,出现完全的颅面分离(图88-6),侧面观如图88-7。该型为三类中最严重者,常伴有颅脑损伤、颅底骨折。临床上出现面中部凹陷、结膜下出血、眼球下移、耳、鼻出血,脑脊淮外流等。

 图88-6 上颌骨骨折Ⅲ

图88-7 上颌骨骨折LeFort三型的侧面观

  由于暴力的大小和方向不同,临床上所见的上颌骨骨折并非按典型的LeFort的分型出现,往往是一种非典型性骨折。有时上颌骨骨折线通过中线,使上颌骨左右分开,骨折片向两侧移位。LeFort的分类法对提示损伤的严重性和指导治疗等方面有一定价值。

  2.骨折片移位和咬状态。上颌骨纵行骨折,即上颌骨从正中分开,向两侧移位。依据其移位的情况不同,其咬合可呈显上牙舌尖与下牙颊尖相对或舌尖咬在下牙颊尖的外侧。当上颌骨骨折片被推向后上方时,则前牙呈切 ;骨折片下堕时,则出现过早咬合。总之,不同的骨折类型可呈显不同类型的错

  3.眼球运动障碍 上颌骨骨折累及眶板时,眼球位置常发生变化,常见者为眼球下降而出现复视。眼肌或眼的运动神经受损,则眼球运动不协调而出现视觉障碍。眼神经受损时,可出现失明。此外,临床上常出现眼睑水肿,结膜下出血,眼裂缩小等。

  4.颅脑损伤 上颌骨与颅骨紧密相连,当受到暴力发生骨折时,常伴有脑震荡,严重时可发生颅底骨折,损伤颅底的重要结构,使病情加重。

  (二)诊断对外伤的病人,首先要详细询问病史,了解受伤的全部过程,依据临床表现,体格检查和X片等辅助检查,做出正确诊断并不困难。X片检查首先要在病人全身情况允许的情况下才能拍摄。摄片以鼻颏位为主,必要时可加摄头颅侧位,病人全身情况危重不宜搬动时,暂且不可摄片。依据临床表现如面部肿胀,皮下瘀斑,咬合错乱,上颌骨异常活动,咬合无力,局部压痛,能扪到骨折线等亦可做出诊断。待全身情况好转再摄片检查,明确骨折线的走向,制订治疗方案。

  (三)治疗 颌骨骨折的治疗原则是骨折片复位和固定,恢复其正常的咬合关系、咀嚼功能和面貌。

  常用的复位方法有手法复位、牵引复位和切开复位;固定方法有单颌固定、结扎固定、颌间结扎固定、颅颌固定和骨间固定。临床上可依据不同的损伤和错位,选用不同的复位方法和固定方法。

  现将最简单而常用的复位方法和固定方法进行介绍,复杂的治疗将由专科医生承担。

  1.手法复位固定适用于单纯性颌骨骨折的早期,骨折片活动,用手法就能将移位的骨折片恢复到正常位置。可在局麻下进行。骨折片复位后可用颌金属丝夹板结扎固定,亦可用颌间结扎固定,即利用下颌牙弓固定上颌,同时还要采用颅颌绷带或颏兜协助固定。

  2.牵引复位固定 适用于手法不能复位,骨折已超过1周以上并有初期纤维愈合。一般可分口内法和口外法两种。

  (1)口内腭侧牵引复位固定:适用于上颌骨纵行骨折,骨折片向两侧移位造成腭部裂开者。在骨折线两侧牙齿上分段栓结铝丝夹板,在腭侧用橡皮圈向中间牵引,直至骨折片复位,恢复正常咬合关系,再维持3周,即可去牵引(图88-8)。

  (2)颌间牵引复位固定:适用于单侧的上颌骨骨折,骨折片发生移位。或LeFert型辅助牵引,在上、下颌牙列上安装带钩的牙弓夹板,用橡皮圈作颌间牵引,将上颌移位的骨折片牵引至正常的咬合位置,再进行颌间结扎固定(图88-9)) 

图88-8 上颌骨纵形骨折口内腭侧牵引复位固定法 

图88-9 上颌骨骨折颌间牵引复位固定

 图88-10 上颌骨骨折口外牵引复位固定

图88-11 上颌骨骨折切开复位常用切口部位

  (3)口外牵引固定:适用于上颌骨骨折用颌间牵引无效,或伴有其他面骨骨折,骨折片是后退嵌入式移位。在上颌牙列安置带挂钩唇弓夹板,在头部打石膏帽,从石膏帽前方伸出钢条支架,然后在牙弓夹板与钢条之间用橡皮条牵引,使向后移位的骨折片向前复位(图88-10)。复位后再作颌间结扎固定,即用下颌骨固定上颌骨。

  3.切开复位固定 适用于骨折片不能用牙齿或牙弓作复位固定,或者骨折已错位愈合,采用口内、外牵引无效者。切开复位的切口视骨折的部位而定,一般均选择在隐敝区,如眶下缘、眶外侧缘和鼻唇沟等部位(图88-11),暴露骨折线断端,钻孔,用不锈钢丝结扎固定。

  四、下颌骨骨折

  下颌骨是面部下1/3最大的骨胳,同时也是面部唯一能活动的骨胳。呈弓形,由下颌体、下颌角、下颌升支、喙状突和髁状突组成。骨皮质较厚,骨疏质较少,骨质结构比上颌骨坚实。但也有几处薄弱区域,如颏部正中联合、双侧颏孔区、双侧下颌角和双侧髁状突颈部,受到外力撞击时,均易发生骨折(图88-12)。此外,下颌骨是升颌肌群(即闭口肌群)和降颌肌群(即开口肌群)附着的地方,当下颌骨发生骨折时,由于肌肉相互间的平衡被破坏,骨折片常因咀嚼肌不同方向的牵引而产生不同方向的移位,致使开口、闭口活动受限,牙列变形,咬合错乱,咀嚼功能和语言功能出现障碍。 

图88-12 下颌骨易发生骨折的薄弱区域

  (一)临床表现 除具有一般骨折的临床表现外,下颌骨骨折还有其特殊的表现。

  1.骨折片移位 依据外力的方向和大小,骨折可发生在单侧,亦可发生在双侧;可为闭合性骨折,亦可为开放性骨折。不同部位的骨折,产生不同情况的移位。

  (1)下颌骨正中骨折:骨折线可是单发的,亦可是双发的或粉碎的。单发的正中骨折,其两侧肌肉牵引力相等,故常无明显移位。双发的骨折,由于颏舌骨肌的牵引,骨折片向后移位。粉碎性正中骨折或正中骨缺损,由于双侧下颌舌骨肌的牵引,两侧的骨折片向中线移位,使下颌牙弓缩窄,下颌后缩。

  (2)颏孔区骨折:由于颏孔的存在,在解剖学上是个薄弱环节,受到外力时易发生骨折。临床上多见为单侧颏孔区垂直性骨折,下颌骨被分成两段,后段由于嚼肌、颞肌、翼内肌和下颌舌肌骨的牵引向上、向内移位,而前段由于颏舌骨肌和下颌舌骨肌的牵引向内下方移位,前牙可出现开

  (3)下颌角区骨折:该区由于有第三磨牙(智齿)的存在。尤其是阻生时,使该区骨质更加薄弱,易发生骨折。若骨折线在下颌角,因两侧的骨折片都有嚼肌和翼内肌附着,骨折片可不发生移位;若骨折线在肌肉附着的前方,前面的骨折片由于降颌肌群的牵引向下、向后移位,后面的骨折片由于升颌肌群的牵引向上、向内移位。

  (4)髁状突骨折:髁状突颈部是下颌骨最细弱的地方,一般多因暴力作用于颏部而产生间接的骨折。骨折可发生在单侧,亦可同时发生在双侧。由于翼外肌的作用,髁状突被拉向前内方移位。颞肌和嚼肌将下颌牵拉向上,单侧骨折则对侧出现开

  2.咬合错乱 下颌骨骨折后,由于骨折片的移位,可出现各种不同情况的错、反等。此外,下颌骨由于连续性破坏,当做开闭口活动时,下颌骨可出现异常运动。

  3.开口受限和吞咽困难 由于下颌骨的骨折,局部肿胀疼痛,骨折片移位,下颌关节损伤和肌肉运动失调等原因,致使患者出现开口受限,吞咽困难,有时还出现流涎。

  (三)诊断 根据病史、临床表现和检查做出诊断并不困难。面颌部创口、肿胀、皮下瘀斑的部位一般都是骨折的部位。骨折处的压痛最为明显,若扪及骨折的活动度和摩擦音,就可确诊。在全身情况允许之下,X片检查万不可少。它不仅提示骨折的准确部位、方向、数目,骨折片移位的情况和牙齿与骨折线的关系,而且对治疗方案的制定起着非常重要的作用。

  (四)治疗 颌骨骨折的治疗要有整体观念,在受伤的早期,应注意有无颅脑损伤和其他部位的损伤。有颅脑损伤的患者不可过早施行手术,以抢救生命为主。待全身情况稳定再进行颌面部创伤的处理。

  在治疗下颌骨骨折时,必须注意恢复正确的咬合关系,才能恢复患者的咀嚼功能。

  1.开放性下颌骨骨折的处理

  (1)单纯性骨折或无骨缺损:首先按原则进行扩创,检查有无与口腔穿通。若与口腔穿通,则先关闭口腔,清洗后再做骨折的处理。显露骨折线,在两侧骨断端各钻两孔,用不锈钢丝做交叉式骨间固定,然后缝合软组织。若软组织缺损过多,不能做直接缝合,可根据缺损的具体情况,在局部设计滑行皮瓣覆盖骨面,以确保骨折的愈合。滑行皮瓣遗留的创面可用游离植友覆盖。

  (2)粉碎性骨折或骨缺损:清创关闭口腔穿通伤后,由于骨缺损不能做骨间固定者,可使用特制的唇弓夹板,先行单颌结扎,保持其正常的颌弓(图88-13),再行颌间结扎,恢复其咬合关系,并利用上颌固定下颌。此外,在有条件的情况下,可在骨缺损区两断端间植入不锈钢夹板,两端各有两颗螺旋钉固定,恢复正常颌弓和咬合关系。两者均可在后期行植骨术修复骨缺损。

图88-13 下颌骨粉碎性骨折可用唇弓夹板固定 

 图88-14 颧骨及颧骨弓骨折2.闭合性骨折的处理

  (1)结扎固定 可分单颌结扎和颌间结扎。①单颌结扎固定:适用于无明显移位的单纯性颌骨骨折。将牙弓夹板用细钢丝结扎在牙列的外侧面。患者仍可开口活动,对语言和进食影响不大。②颌间牵引固定:该法是颌骨骨折最常用的固定方法,适用于各个部位及各个类型的颌骨骨折。利用上、下颌牙齿作结扎或安置夹板,把移位的骨折片牵引固定在正常咬合关系的位置上,骨折愈合后能恢复正常的咀嚼功能。颌间固定一般4周左右即可拆除,逐步开口练习,同时密切观察骨折愈合情况。

  (2)骨间固定:适用于新鲜骨折、陈旧性骨折、小儿的骨折和无牙的颌骨骨折。麻醉用全麻或局麻均可。手术进路根据骨折部位而定,以显露骨断端为目的。钻孔部位应在下颌体近下缘处,距骨折线约0.5~1.0cm,以免损伤牙根、牙胚或下齿槽神经。

  下颌骨骨折可单独使用骨间固定,亦可同时采用牙弓夹板、颌间结扎或颏兜做辅助固定,以利于骨折的愈合。

  五、颧骨、颧骨弓骨折

  颧骨和颧骨弓是颜面外侧最突起的部分,受到外力时易发生骨折,尤其是颧弓骨质细弱,更易发生骨折(图88-14)。颧骨骨折常伴颧骨弓骨折,而颧骨弓骨折则可单发。

  (一)临床表现 主要是面部塌陷畸形、开口受限、复视等。

  颧部受到直接外力的撞击,颧骨或颧弓发生骨折,骨折片向内移位。在伤后短时间内局部出现塌陷畸形。待局部软组织肿胀,其凹陷畸形即不明显,此时易被误诊或漏诊。数日后其肿胀消退,畸形可再次出现。开口受限,多见于颧骨弓的凹陷性骨折。凹陷的骨折片压迫颞肌或阻碍喙突的活动。单纯的颧骨骨折开口受限并不多见。复视和面部麻木,仅见于部分严重的颧骨骨折和眶下缘的骨折。由于眶外侧壁内陷,眼肌活动失去平衡、局部组织水肿或血肿,使眼球移位而出现复视。眶下缘骨折时,骨折片压迫眶下神经,面部可出现麻木。骨折复位后,其面部麻木可逐渐消失。

  眶周皮下和结膜下出血性瘀斑,亦为颧骨骨折的临床表现之一。

  (二)诊断 根据受伤史和临床特点,X片所见,做出明确诊断并不困难。面部可见双侧不对称,受伤侧颧部塌陷畸形,眼周皮肝作结膜下瘀斑;局部压痛,眶下缘可扪到骨不连续,有突出的骨棘,颧弓处凹陷,开口受限等。X片检查以鼻颏位为宜,患者上颌窦由于充满血液其密度可增高,同时可见到眶下缘,眶侧缘等处有骨折线,颧骨内陷;颧弓骨折在颅底位的X片上可呈“V”形向内凹陷的骨折。

  (三)治疗 主要是手术复位。一般常用的是口内法,面部不留疤痕。但对口内复位困难或移位较大的颧骨骨折可用口外切开骨间固定。可在局麻下进行,在骨折线处注射2%奴佛卡因,切口处用1%奴佛卡因局部浸润。

  1.内切开复位适用于颧骨弓的凹陷骨折和轻度移位的颧骨骨折。在上颌第二磨牙颊侧龈颊移行部作切口,切开粘膜,向后上作钝性分离,显露喙突前缘,用一平头骨膜分离器顺喙突外侧向上直达骨折的颧弓下方。左手放在口外骨折凹陷处,右手持骨膜分离器用力向外挑,将凹陷性骨折抬起复位。由于骨折线不整齐,复位后相互插的很紧,故一般不需要固定,但注意不要再受外力。

  颧骨骨折亦可利用该法,只是将骨膜分离器按放在颧骨颞突的基部,用力向外抬,亦可使轻度移位的骨折复位。

  严重的颧骨骨折,作口腔粘膜切开后,可发现上颌窦的外侧壁有粉碎性骨折,此时可将圆头骨膜分离器通过破碎的上颌窦外侧壁插入上颌窦内,用力向外将移位的颧骨复位,但经常要和口外骨间固定法相结合作用,才能达到满意的效果。

图88-15 颧骨骨折切开复位骨间固定

  粉碎性的颧骨骨折,经上颌窦复位后,可用碘仿纱条填塞上颌窦,保持颧骨的位置。然后行下鼻道开窗,将填塞的碘仿纱条的一端穿入鼻腔,严密缝合口腔粘膜,两周后再通过鼻腔抽出填塞的碘仿纱条。

  2.切开复位骨间固定 适用于口内复位法不易复位及移位较大的颧骨骨折。切口在眶下缘和眶侧缘,长1.0~1.5cm,切开皮肤直达骨折线处,用钻钻孔,不锈钢丝内固定(图88-15),结扎复位。