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第六节 肿瘤所引起的阴道出血

  妇科肿瘤,不论良性或恶性,可表现不同程度的阴道出血,出血危及患者健康和生命而需紧急处理者,有以下肿瘤。

  一、子宫颈癌

  (一)组织发生 根据组织发生,宫颈癌可发生于宫颈管内柱状上皮或宫颈阴道部鳞状上皮,前者为宫颈腺癌,较少见,约占宫颈癌的5%;后者为宫颈鳞癌,最常见,占宫颈癌的95%。

  宫颈癌的发生,经历着缓慢而渐进的发展过程,正常上皮→单纯性增生→不典型增生→原位癌→浸润癌。

  (二)大体类型 早期宫颈癌常见为糜烂状或颗粒状突起,触之易出血,其后根据肿瘤生长方向,大体表现主要有以下三种类型。

  1.外生型 肿瘤自宫颈表面向外生长,呈乳头状或菜花样突起,质脆,易出血。

  2.内生型或结节浸润型肿瘤向宫颈管壁内浸润,使宫颈增粗变大,宫颈外口常较光滑,宫旁浸润和盆腔淋巴结转移的机会较外生型要多,临床症状出现较晚。

  3.溃疡型 上述两种类型,肿瘤坏死脱落后形成空洞,形如火山喷口状,容易发生感染和出血。

  (三)临床表现宫颈癌的主要症状是阴道排液和出血,其表现形式和程度与病程早晚和肿瘤的大体类型有关。

  1.阴道排液 大多数宫颈癌病例有不同程度的阴道分泌物增加,早期由于宫颈腺体分泌亢进,表现为粘液样白带,随着病程的发展及继发感染,白带呈米汤样或脓血性,有恶臭。

  2.阴道流血 宫颈癌早期表现为白带带血或性交后出血,随着肿瘤的发展,出血反覆发作,量时多时少,肿瘤脱落或侵蚀大血管后,可引起大量的致命的阴道出血。

  3.肿瘤浸润或压迫盆腔器官所引起的症状 如盆腔神经受侵或受压迫时可引起疼痛;血管或淋巴回流受阻可致下肢肿胀和疼痛;膀胱或输尿管受累可引起尿频、尿痛或血尿、尿闭及尿毒症;直肠受累时,常有里急后重、便血或排便困难。晚期病例,因反覆出血及长期消耗,有恶病质表现。

  (四)诊断 早期宫颈癌因缺乏典型的症状和体征,往往在普查时发现。对有阴道不规则出血或阴道排液的妇女,特别是绝经期前后的妇女,应考虑有宫颈癌的可能,盆腔检查时要仔细观察宫颈情况,作阴道细胞学检查,对可颖处进行活体组织检查,必要时在阴道镜检查下指导活检。晚期宫颈癌因具有典型的症状和体征,诊断多无困难。盆腔检查时应注意宫颈的质地、大小,阴道穹窗深浅及弹性改变。此外,应常规进行三合诊检查,以确定病变范围,进行正确临床分期。

  (五)处理 如上所述,宫颈癌病例均表现有不同程度的阴道出血,对可疑病例,进行盆腔检查时,应先作指诊,了解宫颈情况及肿瘤大体类型,阴道有无浸润。放入窥器时动作要轻柔,以免碰伤瘤组织引起大量出血,如肿瘤破溃出血较多,则弄清出血部位后,进行纱布填塞,压迫止血。

  宫颈癌的治疗主要是放射治疗和手术治疗,原位癌或早期浸润癌可行子宫切除,浸润癌(Ⅰb,Ⅱa)可行广泛性子宫切除和盆腔淋巴经清除术。对Ⅱb期以上的宫颈癌则不宜手术切除,采用放射治疗。

  如无手术条件,各期浸润癌均可进行放射治疗,效果亦好。

  二、恶性滋养细胞肿瘤阴道转移

  恶性滋养细胞肿瘤的特点之一是转移发生早而广泛。阴道转移较为常见,根据北京协和医院资料分析(1949~1975年),429例绒癌中有阴道转移119例(27.7%);441例侵杀虫剂性葡萄胎中有阴道转移70例(15.5%)。

  (一)形成机制阴道转移瘤的形成是由于子宫内原发瘤细胞侵入子宫静脉,逆行迁徙至阴道静脉内,先在静脉内形成瘤栓,继而发展成为阴道转移瘤。由于阴道前壁的静脉丛多于后壁,而静脉的末梢又集中在阴道口。因此阴道转移瘤多见于阴道前壁,尤以尿道口为多,转移瘤多位于阴道粘膜下。

  (二)临床表现 阴道转移瘤可以单发,亦可多发,但以单发为多见。转移部位最常见于阴道前壁,尤多见于尿道口。左右两侧发生机会无明显差异。位于阴道顶部的转移瘤多数由宫旁或盆腔转移瘤向下扩展而成。

  阴道转移瘤的大小不一,一般直径为2~3cm,大的如鸡蛋大,小的如绿豆大,但位于阴道顶端的转移瘤可以很大。

  阴道转移瘤小而未破溃的,阴道粘膜往往无异常所见,仅在指诊中可扪及阴道壁粘膜下有小结节。大而行将破溃的结节则表面粘膜变薄,转移瘤透过粘膜而呈紫蓝色结节。已破溃者则可见转移瘤向外突出,常伴有不等量的出血,多时可致病人休克。破溃的结节易于感染,分泌物血性而有臭味。

  (三)疹断 阴道转移瘤的诊断,一般无困难,在常规阴道检查中可发现。检查时应先作指诊,仔细探摸阴道四壁,探到转移留后,要注意其部位、大小、个数,表面是否破溃,诊查指套上有无血液等。检查动作要轻,以免发生破溃出血。一般指诊发现转移瘤后,无需再用窥器检查,如必要时,则需注意把窥器轻轻插入,以防盲目插入引起转移瘤破溃出血。

  (四)处理 根据转移瘤是否破溃出血,采用不同的处理方法。

  1.转移瘤尚未破溃 如阴道转移瘤尚未破溃,则可采用5氟脲嘧啶(5Fu)静脉点滴的用药方法,剂量为28~30mg/kg,加于5%葡萄糖液500ml中,缓慢静脉点滴8~10h,每日1次,10天为一疗程,疗程间隔两周。采用上述方法,多数转移瘤均自然消失。如效果不好时,可加用5Fu转移瘤内注射。用量按转移瘤大小决定,常用量为5~10ml(未稀释之5Fu),隔2~3天1次,至转移瘤明显缩小为止。行局部注射时要注意:①严格遵守无菌操作,以免发生感染;②从健康部位进针,并经常改变进针部位,以免因反覆穿刺而引起表面破损;③每次注射药量不可过大,以免肿瘤内张力过大促致肿瘤扩散。

  2.转移瘤已破溃可先用纱布条填塞,并开始静脉点滴5Fu。填塞前应做好静脉输液并配好血备用。纱布条填塞止血时应注意:①先用指诊弄清转移瘤的部位,将阴道后壁牵开,确定转移瘤出血部位,切忌不知出血部位盲目填塞,扩大破溃面,引起更多出血。②先用方纱一块,倒上无菌止血药物(如云南白药,止血粉)置于破溃出血的转移结节处,用手指紧压止血。③在紧压止血手指的下方有条不紊地填塞纱布条,先将阴道穹窗填满,然后逐步外填,退出压迫止血的手指,直填至阴道口,将纱面条紧压出血处,切忌将纱布只填在阴道口,里面空着,起不到止血的作用。④纱布条填塞24h必须更换,以免填塞过久,引起感染。

  恶性滋养细胞肿瘤除阴道转移可引起严重出血外,子宫内原发病灶侵蚀子宫血管或瘤组织坏死脱落亦可引起严重出血,一般经积极输血,全身给用止血药,同时进行全身化疗后,出血多可控制。如经上述处理无效,出血危及患者健康者,应及时切除子宫。

  三、子宫肌瘤

  子宫肌瘤是盆腔最常见的肿瘤,也是人体最常见的良性肿瘤,文献报道年逾35岁以上的妇女,约20%患有子宫肌瘤,因肌瘤小或无临床症状而未被发现。

  子宫肌瘤的发生与雌激素有明显关系,青春期前妇女,很少发生肌瘤。绝经后,卵巢功能衰退,肌瘤随子宫萎缩而缩小。

  (一)病理 子宫肌瘤可分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤两大类。前者多见,占肌瘤的95%,后者少见,约占5%。

  子宫体肌瘤多发生于子宫肌壁的平滑肌细胞,首先形成壁间肌瘤,随着肌瘤的生长,向外发展形成浆膜下肌瘤,向宫腔发展形成粘膜下肌瘤。浆膜下肌瘤有时仅有蒂与子宫相连,个别病例,蒂愈来愈细,肿瘤的营养主要来自大网膜或邻近器官,最终与子宫脱离,形成寄生肿瘤。粘膜下肌瘤逐渐长大后可从宫颈突出于阴道内,甚至突出于阴道口外,严重的病例可引起慢性子宫内翻。带蒂的粘膜下肌瘤,易发生出血、感染。位于子宫侧壁的平滑肌瘤,向宽韧带内生长,形成宽韧带内肌瘤,将子宫体推向对侧。

  宫颈肌瘤多发生于宫颈前唇,肌瘤长大后常改变周围解剖关系,增加手术难度。

  肌瘤大小不一,小的仅米粒大, 大的可充满盆腔,一般为多发,常常是不同类型的肌瘤同时存在。

  (二)肌瘤变性 由于肌瘤生长与血液供给之间的矛盾,大多数肌瘤可发生多种退行性变,如玻璃样变、粘液样变、囊性变、钙化,上述变性多无临床表现。红色变性多发生于妊娠期或产后,由于血液溢入瘤体,肌瘤呈红色,肌瘤肉瘤样变发生率约0.5%。

  (三)临床表现 多数肌瘤无明显临床表现,盆腔检查时始被发现,子宫肌瘤的临床表现主要是月经改变和压迫症状。

  1.改变 表现为经量增多,经期延长,周期缩短,或不规则出血。月经改变,主要根据肌瘤大小及部位而定。子宫壁间肌瘤,由于子宫增大,宫腔面积亦大,同时肌瘤常伴有子宫内膜增生,因而子宫内膜脱落面大,出血较多,又由于肌瘤影响子宫收缩,不能有效的关闭血管断面,使经量增多或经期延长;子宫粘膜下肌瘤,不仅可引起月经改变,尚可表现不规则阴道出血;浆膜下肌瘤常无月经改变。

  2.压迫症状 肌瘤长大至一定程度,对邻近器官可产生压迫症状,如子宫前壁肌瘤可压迫膀胱产生尿频、尿急;子宫后壁肌瘤压迫直肠,引起排便困难,宽韧带内肌瘤可压迫输尿管引起肾盂积水。

  3.腹痛、腹坠 肌瘤一般不产生腹痛,带蒂浆膜下肌瘤发生蒂扭转时可引起剧烈腹痛,粘膜下肌瘤突出于宫颈口时亦可有下腹疼痛。肌瘤红色变性时除腹痛外,并有发热。大的子宫肌瘤充盈盆腔时,有下腹坠胀感。

  (四)诊断 子宫肌瘤的诊断,主要根据盆腔检查。盆检时如发现子宫增大,外形不规则,质地较硬,结合病史,不难诊断。但浆膜下肌瘤或肌瘤变性时,在进行诊断时应与卵巢囊肿和附件炎性包块鉴别。卵巢囊肿和附件包块一般无月经改变,且与子宫本身关系不密切,遇有困难病例,应行B型超声或子宫输卵管造影检查进行鉴别诊断。

  子宫增大有闭经史者,应行hCG测定以除外妊娠。

  (五)处理 根据患者年龄、肌瘤大小、部位、出血及压迫症状严重程度以及有无生育要求而采取不同治疗方法。

  1.手术治疗 如肌瘤较大,子宫大于12周妊娠或月经量多引起贫血或有压迫邻近器官症状,应行子宫切除。如患者需保留生育功能,亦可地肌瘤剔除术。

  子宫颈肌瘤或粘膜下肌瘤应采用手术切除子宫。带蒂粘膜下肌瘤突入阴道,如蒂部细长,可扭断蒂部,避免切除子宫。

  2.保守治疗 如肌瘤无临床症状,体积不大,可定期随诊,每半年复查一次。如月经有改变,可服用甲基睾丸素、妇宁片,减少经量。有时可行诊断性刮宫,不仅可以除外恶性病变,亦可起治疗效果。

(王元萼)