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第四节 连续性动-静脉血液滤过

  连续性动-静脉血液滤过(continuous arterio-venous hemofiltration,CAVH)也称为自然连续性动-静脉血液滤过,是血液滤过的一种新方法。自1977年Kramer首先用于临床后至今已10年。它是利用动、静脉之间(如股动、静脉或前臂动、静脉)的正常血压梯度,将血液引入一通透性很高的小型血液滤过器,血浆不断滤出,借以清除体内水分及化学物质,依照对原发病的需要,补充一部分置换液。

  一、CAVH的设备

  较简单,不需要血泵和血液滤过机器,关键的备件是一个通透性很高的血液滤过器,目前常用的有Amicon TM30、TM20和Gambro HF101、HF55。Amicon是聚砜膜(polysulfone),Gambro是聚胺膜,两者均为粗孔膜(表45-6)。超滤液体与膜基质之间无相互作用,其滤过率仅是压力的函数,溶质的转运主要是通过对流作用。

表45-6 各种血液滤过器的性能

Gambro Amicon Amicon Gambro
FH101 TM30 TM20 FH55
膜有效面积(m2 0.65 0.55 0.25 0.60
空心纤维内径(μm) 220 200 200 215
空心纤维数 5200 5000 5000 6200
纤维有效长度(cm) 18 20 12.5 14
预充量(ml) 52 40 20 43
最大跨膜压力(kPa,mmHg) 79.99,600 66.66,500 66.66,500 79.99,600
残余血(ml) 4 2 <1
膜材料 聚胺 聚砜 聚砜 聚胺

  滤器的平均使用时间为35~46h,若超滤量少于200ml/h,60%的滤器发生凝血。

  二、CAVH的方法

  利用前臂的动、静脉外瘘,或用改良的Sddinger穿刺技术做股动、静脉插管,长7.4cm、内径0.3cm动、静脉插管分别与血液管道及血液滤器相连。连接前先用肝素生理盐水冲洗血滤器及管道,每1000ml盐水含肝素10000u。连接后自动脉管道用泵连续注射肝素10u/(kg·h)。使静脉端凝血时间(试管法)维持在30~45min或全血凝血时间延长50%。在急性肾衰的少尿期滤过持续进行,直至进入多尿期为止,每小时固定超滤液量及化学成分,根据前1h的超滤量补充置换液。置换液的成分:Na+142mmol/L、Cl- 103mmol/L、Ca2+ 2mmol/L、Mg2+0.75mmol/L、乳酸盐44.5mmol/L。

  当滤器的滤过率降低40%以下或发生凝血时便更换新的滤器,每个滤器平均使用时间为43h。收集超滤液的容器应置于床旁最低位置,使其负压为3.92kPa(40cmH2O),这样使滤过率提高30%。

  三、CAVH的适应证

  主要用于急性肾功能衰竭(ARF),特别是多脏器损害者。在ARF时的适应证如下。

  (一)一般指征 ①水潴留过多,并用大剂量利尿剂治疗无效;②由于限制液体摄入,而不能应用全静脉营养者;③预防高钾血症和氮质血症。

  (二)特殊指征 ①肺弥散功能障碍伴有循环衰竭;②高钠血症并用利钠药物无效者。

  四、CAVH临床疗效

  (一)纠正水电解质紊乱 CAVH的滤过率与动脉血流量相关,一般来说滤过率是血流速的25%;而动脉血流量又与平均动脉压相关,因此维持血压就能保持较高的滤过率;即使如此,在收缩压为22.67kPa(70mmHg)时,仍可有200~500ml/h滤过率。而正常人当血压降至此水平时,肾小球滤过已停止。这样的脱水量足以使无尿病人能接受全静脉营养。脱水后中心静脉压、肺动脉压、容量性高血压和肺的弥散功能得到改善。

  脱水时如输入置换液可发生高血钾症,大多数为血钾低于6mmol/L者输入置换液;治疗高钾血症时,需输无钾置换液,其最低速率为500ml/h。治疗高钠血症时可输入5%葡萄糖,其速率为100ml/h即可。

  (二)肌酐与尿素清除 血液滤过的肌酐清除率相当于10ml/min,此清除率受输入置换液量的影响,置换液输入速度为2.0~2.5ml/min时,血清肌酐为839.8~875.2μmol/L(9.5~9.9mg/dl),输入速度大于9ml/min时,血清肌酐低于530.4μmol/L(6.0mg/dl),此相互关系与血肌酐和肾小球滤过率(GFR)的相互关系相似。

  Olbricht报告一组30例病人,每日超滤量14.2±4.6L,血清肌酐稳定在500μmol/L以下,平均血清尿素为38mmol/L。但在另一组病例,病人每日超滤量为9.9±3.2L,血清肌酐高于500μmol/L,尿素高于40mmol/L。因此Kramer等建议在治疗急性肾衰时每日超滤量不宜少于12L。

  (三)对血液动力学的影响 Paganini等报告6例ARF患者用CAVH治疗,平均时间14.1h,平均超滤量为222.9ml/h,无一例发生低血压,平均动脉压在治疗前为10.50±2.63kPa(78.8±19.7mmHg),治疗后为10.61±1.84kPa(79.6±13.80mmHg);心排血量轻度减低,治疗前为4.77±1.48L/min,治疗后为4.68±1.05L/min,可能反映了右心室负荷的减轻。

  五、CAVH的优缺点

  (一)优点 治疗多脏器损伤伴ARF时具有独特的优点。①用于紧急的肾脏替代治疗,准备时间在30min内,不需要特殊设备及专职人员,在一般医院均可使用;②此种滤器不引起白细胞和补体降低;③CAVH连续地清除体内过多体液,并可根据每小时的超滤量及时调整液体平衡,由于循环参数的改变很小,因此不易发生心血管并发症;④计算尿素氮、钾等清除率的方法简单,如每日尿素氮的清除率等于血尿素氮(mg/dl)×24h超滤液(dl),钾的清除率等于血钾(mmol/L)×24h超滤液(L);⑤超滤液中尿素、肌酐、钠、钾、氯、磷酸根、乳酸根和葡萄糖的浓度与血浆相同,经常测超滤液中上述物质的含量即可反映病情变化,避免了反覆抽血;⑥可自静脉管路输入高渗葡萄糖或全静脉营养液;⑦机体的液体与化学物质经过48h的平衡期后,保持在稳定水平,而血透则处于波动状态,因此CAVH不会发生血透时出现的失衡综合征等并发症;⑧股动、静脉血栓的发生率很低,未发现肺栓塞,这与血管插管是特制的短导管和连续使用肝素有关;⑨出血并非CAVH的禁忌证,肝素用量很小,肝素用量为10u/(kg·h)时,体外及体内循环中的肝素浓度、部分凝血酶时间、凝血酶时间的数值如(表45-7);⑩价格较血透和血滤低。

表45-7体外、体内循环中肝素浓度部分凝血酶时间、凝血时间数值

 

正常值 

体外循环  体内循环

肝素浓度(1u/ml)

部分凝血酶时间(s)

凝血酶时间(s)

0.09

36 

18 

0.6

86

24

 0.23

54

22

  (二)缺点 滤过效果较低,出血发生率为20%。