第二节 静脉输血法
静脉输血是将血液通过静脉输入体内的方法。 是急救和治疗的一项重要措施。
正常成人的血容量应占体重的8％。一般情况失血不超过人体血量的10％时，对健康无明显影响，机体可以通过一系列调节机制，使血容量短期内得以恢复；失血20％时对人体不明显影响，可能出现各种缺氧表现；失血超过30％时可危及生命，导致血压下降，脏器供血不足，特别是脑细胞供血不足出现功能降低至昏迷，必须立即输血。
一、目的
1．补充血容量，增加心排量，提升血压，促进血液循环。常用于急性大出血、休克病人。
2．纠正贫血。常用于因血液系统疾病而引起的严重贫血，以及为某些慢性疾病的病人，增加血浆蛋白及携带氧的能力，改善全身状况。
3．增加机体抵抗力。新鲜血液含有多种抗体及白细胞、血小板，输血后可以增强机体抵抗力。常用于严重感染、烧伤等。
4．增加蛋白质，纠正低蛋白血症，改善营养，维持胶体渗透压，减少组织渗出和水肿，保证循环血量。常用于低蛋白血症的病人。
5．输入新鲜血，补充各种凝血因子，改善凝血作用，有助于止血。常用于凝血机制障碍的病人。
6．促进骨髓系统和网状内皮系统功能。常用于再生障碍性贫血、白血病等。
二、血液制品的种类
（一）全血
适用于各种原因引起的大出血。
1．新鲜血 保留了血液中原有的各种成分。
2．库血 保存时间越长，血液成分变化越大，酸性也越大，且离子浓度也越高，故大量输血时要防止酸中毒和高血钾症。
3．自体输血 对手术过程中出血量较多者，如宫 外孕、脾切除等手术，可事先作好回收自体血的准备，收集腹腔内的血液过滤后再经静脉输入。
（二）血浆
是全血经分离后的液体部分，主要成分为血浆蛋白，不含细胞，无凝集原，因些不出现凝集反应，同时不必验血型，保存期长。常用的有：
1．普通血浆 分新鲜血浆和保存血浆两种。前者在采血后立即分离输入，它除了红细胞外，基本上保留了血液的各种成分，保存血浆除血浆蛋白外，其它成分逐渐破坏，一般可保存6个月。
2．冰冻血浆 普通血浆放在－20到－30℃低温下保存。保存期一般为5年，应用时放在39℃温水中溶化。
3．干燥血浆 冰冻血浆放在真空装置下加以干燥而成，保存时间为5年，应用时可加适量等渗盐水或0.1%枸橼钠溶液。
（三）血细胞
1．红细胞 是制造血浆的副产品，适用于贫血病人。
2．白细胞 适用于粒细胞缺乏症病人。
3．血小板 适用于血小板减少性紫癜病人。
（四）白蛋白液
从血浆中提取制成。临床上常用的是稀释成5％白蛋白液，具有维持胶体渗透压、扩充血容量和增加血浆蛋白的作用。
（五）其它血液制品
如纤维蛋白原 、凝血因子、抗血友病球蛋白。
三、输血前准备
1．根据医嘱备血，抽取血标本和已填写的输血申请单、血型交叉配合检验单一并送交血库，作血型鉴定和交叉配血试验。每200ml血液为一单位，如需血1－2单位者，取血标本2ml，需血3－4单位者，取血标本3ml。
2．根据医嘱凭提血单取血，应与血库人员共同认真查对病人床号、姓名、住院号、供血者及受血者血型、交叉配血试验结果；血量及采血日期；血瓶包装是否严密，有无裂痕。切实检查血液质量。正常血库分为两层，上层为血浆呈淡黄色半透明，下层为红细胞呈均匀暗红色，两者界限清楚，且无凝块，如血浆呈降红色混浊或血浆表面有泡沫，血浆与红细胞交界面界限不清，有明显血凝块，说明血液可能变质，不能输用。查对准确无误方可签字取回使用。
3．血液从血库取后勿剧烈震荡，以免红细胞破坏而引起溶血。另外，血液不能加温以免血红蛋白凝固变性而引起反应。如输血量较多时，可在室温下放置15－20分钟后再输入。
4．取血回病区后，应经另一人按上述要求再次核对无误方可输用。
四、输血方法
（一）直接输血法
将供血者血液抽出后，立即输给病人的方法。适用于无血库而病人急需输血时，也适用于婴幼儿的少量输血。
1．用静脉注射器及粗针头数个（根据输血量决定）。
2．操作方法
（1）备齐用物携至病人处，向供血者及病人做好解释工作。
（2）供血者和病人分别取仰卧位，并露出一侧上臂。
图12－13 一次性输血器
（3）在备好的注射器内加入一定量的抗凝剂（50ml血中加3. 8％枸橼酸钠溶液5ml）。
（4）从供血者静脉抽出血液后，立即为病人行静脉穿刺输入血液。操作时需要三人合作，一人抽血，一人传递，另一个输血，如此连续进行。更换注射器时，不需拔出针头，仅用手指压住静脉远端即可减少出血。
（5）输血结束，拔出针头，用无菌纱布覆盖针眼并压迫片刻，然后固定纱布。
（二）间接输血法
将已抽出的血液，按静脉输液法输入，分为密闭式和开放式输血两种。
1．用物 除备静脉输液用物外，另备血液，血交叉配合检验单，生理盐水、一次性输血器（图12－13），“V”型接管及其连接的两条塑料管及瓶针，另加调节器一个。
2．操作方法 有密闭式输血法和开放式输血法两种。以下介绍密闭式输血法。
（1）备一次性输血器插入瓶内，或将“V”型管下端连接密闭输液管，两端依次连接塑料管→接管→瓶针，将瓶针插入贮血瓶及生理盐水溶液瓶内，并用调节器分别夹住两瓶针下端塑料管。
（2）仔细核对化验单及贮血液（或贮血袋）上的瓶签，确属无误后，按密闭式静脉输液法先输入少量等渗盐水作为引导液，按要求再次核对后将血液以旋转动作轻轻摇匀，除去血瓶外层密封纸，套上网袋，常规消毒瓶塞（或贮血袋上的乳胶管），将生理盐水瓶内的双针头拔出，插入输血瓶内（或贮血袋上乳胶管上），有“V”型管装置的只要夹住生理盐水瓶下端的调节器，放松贮血瓶下端的调节器即可。
（3）待血液将输完时，再滴入少量生理盐水，力求把输血胶管内的血液全部输完再拔针，整理用物。贮血瓶（或贮血袋）及输血橡胶管清洗后及时送血库。
3．注意事项
（1）输血时护士应以高度责任心，严格执行查对制度，严格无菌操作。
（2）血液从血库取出后应在半小时内输入，不宜置久，200－300ml血液要求在3－4小时内输完，避免溶血。
（3）冷藏血液不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起反应。
（4）血液中不能加入钙剂、酸性或碱性药品、葡萄糖等药物或高渗、低渗溶液，以防止血液凝集或溶解。
（5）凡输两个以上不同供血者的血液时，两者不能直接混合输入，其间应输入少量生理盐水，以免发生反应。
（6）掌握输血速度，开始宜慢，每分钟15滴，观察15分钟后若病人无不适，再根据病情调节滴速，一般成人每分钟40－60滴，儿童15－20滴／分，大量失血病人速度稍快，心脏病人速度宜慢，并注意观察病情变化。
（7）输血过程中及输血后，应观察有无输血反应，如发生反应，须立即停止输血，报告医生，并保留余血以备检查分析原因。
（8）输血器具用后应冲洗干净，送血库处理，以防产生致热原。
五、输血反应及处理
（一）溶血反应
它是输血中最严重的一种反应。由于病人血浆中凝集素和输入血内的红细胞中凝集原发生凝集反应，而后凝集细胞又被吞噬细胞所吞噬而溶血，导致大量游离血红蛋白散布到血浆中，而使机体发生一系列反应。通常输入10－15ml血后即可出现反应。
1．原因
（1）输入异型血。即供血者与受血者血型不符而造成血管内溶血。
（2）输血前红细胞已变质溶解。如血液贮存过久；血温过高或过低；输血时血液被加热或震荡过剧；血液内加入高渗或低渗溶液，影响PH变化的药物等因素，致使血液中红细胞大量破坏。
（3）Rh因子所致溶血。此种类型较少发生。
2．症状
开始阶段：由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，从而引出四肢麻木、头胀痛、胸闷、腰背剧痛、恶心呕吐等。
中间阶段；由于红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，则出现黄疸和血红蛋白尿（酱油色）。同时伴有寒战、发热、呼吸困难、血压下降。
最后阶段；由于大量的血红蛋白从血浆进入肾小管，遇酸性物质而变成结晶体，临床出现急性肾功能衰竭症状，严重者可致死亡。
3．防治方法
（1）认真做好血型签定、交叉配血试验及输血前的核对工作，避免发生差错；严格执行血液保存要求。
（2）立即停止输血，给予氧气吸入，并通知医生。
（3）即行皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5～1ml（紧急情况可静脉注射）。
（4）静脉输入低分子右旋糖酐或706代血浆，以及地塞米松或氢化可的松，血压下降者静滴多巴胺或间羟胺。
（5）保护肾脏。为解除肾血管痉挛，可行双侧腰封或肾区热敷。正确记录每小时尿量，测定尿血红蛋白，注意观察尿色。
（6）密切观察病情，尤其血压、尿量，一旦出现尿少、尿闭者，按急性肾功能衰竭处理。
（二）发热反应
1．原因
（1）主要由致热原引起 ，当保养液或输血用具被致热原污染，输血后即可发生发热反应。
（2）病人原有疾病，输血后血液循环改善，导致病灶毒素扩散而发生发热反应。
（3）多次输血后，病人血液中产生一种白细胞抗体和血小板抗体，这两种不完全抗体易引起发热反应。
（4）快速输入低温的库存血。
2．症状 多发生在输血后1－2小时内患者有发冷或寒战，继而发热，体温可达39℃－40℃以上，伴有头痛、恶心呕吐等。
3．防治方法
（1）除去致热原 严格清洁和消毒采血、输血用具。
（2）反应轻者减慢输血速度；严重者应立即停止输血。寒战时注意保暖，给热饮料，加盖被；高热时给物理降温，也可用解热镇痛药如复方阿斯匹林。反应严重者用肾上腺皮质激素，并严密观察病情。
（三）过敏反应
1．原因
（1）病人为过敏体质，平时对某些物质易引起过敏，血液中的异体蛋白质与过敏机体的组织细胞（蛋白质）结合，形成完全抗原而致敏。
（2）输入血液中含有致敏物质，如供血者在献血前用过可致敏的药物或食物。
（3）多次输血产生过敏性抗体，当再次输血时，这种抗体和抗原相互作用而发生过敏反应。
2．症状 其表现轻重不一，轻者为皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹。重者可出现血管神经性水肿（多见于颜面，如眼睑、口唇高度水肿），喉头水肿，支气管痉挛，严重者可发生过敏性休克。
3．防治方法
（1）为防止过敏反应的发生，可在输血前给予口服抗组织胺类药物预防反应。
（2）不选 用有过敏史的献血者。
（3）献血者在采血前4小时内不宜吃富含高蛋白质和脂肪的食物，可饮糖水或仅用少量清淡饮食，以免血中含有致敏物质。
（4）一旦发生过敏反应，应立即停止输血，根据医嘱皮下或静脉注射1：1000肾上腺素0.5～1ml。
（5）抗过敏治疗，可选用抗过敏药物如苯海拉明、扑尔敏、氢化可的松和地塞米松等治疗。
（6）有循环衰竭时用抗休克治疗。
（7）喉头水肿伴有严重呼吸困难者，需作气管切开。
（四）细菌污染反应
1．原因 不遵守无菌操作规程 的任何一环节，如由于保养液和输血器消毒不严，采血或输血全过程有细菌污染或血液保存不当等，都可造成血液被细胞污染。
2．症状 细菌性输血反应的程度，随细菌种类、毒性、输入量和受血者机体抵抗力不同而异。毒性小的细菌如输入量不多，病人可不发生反应或只发生发热反应，如输入的细菌量多、毒性大，即可突然发生寒战、高热、气促、紫绀等，也可有恶心、呕吐等症状，或出现弥漫性血管内凝血症状或发生中毒性休克。
3．防治方法
（1）立即停止输血，通知医生，根据病情采取必要急救措施，并迅速检查原因，以供抢救措施之参考。
（2）将未输完的库血和病人的血标本送化验室，作血培养和药敏试验。
（3）严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，以利早期发现休克的先兆。
（4）抗休克和抗感染治疗。
（5）高热者给予物理降温
（6）留置导尿管，并记录出入液量。
（五）大量快速输血可能引起的并发症
1．心脏负荷过重 心脏代偿功能减退的病人，如心脏病人、老年或小儿输血量过多或速度过快，都可增加心脏负担，甚至引起心力衰竭。其临床表现，早期自觉胸部紧迫感，呼吸增快，静脉压增高，颈静脉怒张，脉搏增快，血压下降，以致出现紫绀、肺水肿，须立即停止输血，并按肺水肿处理。
2．出血倾向 因大量失血者在短时间内大量快速输血，当输血量相当于病人的一个血容量时，则同时有大量的枸橼酸钠输入体内，以致来不及氧化，即与血液中的游离钙结合，使血钙下降，毛细血管张力减低，血管收缩不良。加之库血中的血小板数量和活性均减低，凝血因子不足，均可导致出血。其临床表现为皮肤出血。应及时进行有关检查，针对原因予以相应处理。大量输血时应间隔输入一个单位新鲜血液，输血在1000ml以上时，可加用10％葡萄糖酸钙10ml作静脉注射。
3．枸橼酸中毒、低血钙、高血钾 正常情况下枸橼酸钠在肝内很快代谢为碳酸氢钠，故缓慢输入不致引起中毒，但大量输入时，枸橼酸钠可与钙结合，导致血钙下降而抑制循环，出现脉压小、血压下降及低血钙所致的手足抽搐，所以每输1000ml血时，常规给钙剂1g预防发生高血钾。
4．酸碱失衡 需大量输血者常有休克及代谢性酸中毒，大量输血可加重酸血症，可考虑每输血500ml 加入5％碳酸氢钠35－70ml .
5．体温过低 大量输入冷藏的库血，使病人体温迅速下降，而发生心室纤颤（特别在低钙高钾的情况下更易发生）。故大量输血前将库血在室温下放置片刻，使其自然升温；一般主张温度20℃左右再行输入。
（六）其它
如空气栓塞、微血管栓塞、氨中毒等也应注意防止。
远期观察是必要的，有因输血而传染乙型肝炎、疟疾等疾病，如发现症状，应及时报告医生进行治疗。因此必须对供血者进行严格的体检，不合格者不得供血。此外，患有丝虫病、黑热病、回归热、布氏杆菌病等也可通过输血传播，应引起注意。
附一：冻干血浆输入法
冻干血浆是用0.4％枸橼酸钠抗凝的健康人血浆，在冻结状态下，真空升华脱水而制成的（每瓶装血浆200ml）。
1．用物 按医嘱备冻干血浆，另备桥梁管1根（用12号针头2个及一条30cm长的橡皮管连接而成），备生理盐水或5％葡萄糖溶液，其它同密闭式静脉输血法。
2．操作方法
（1）除去血浆瓶及生理盐水瓶的铝盖，套上网袋，按常规分别消毒血浆瓶及生理盐水瓶盖；将通气管针头及桥梁管的一端插入生理盐水瓶内，另一端插入血浆瓶内，将生理盐水瓶倒置，使液体流入血浆瓶内至200ml时轻轻摇动血浆瓶，使之完全溶解后将桥梁管及通气针拔出。
（2）按密闭式静脉输液法 先给病人输入少量生理盐水或葡萄糖溶液，待液体滴入通畅后，按常规再次消毒血浆瓶盖，插入通气管针头及输血导管，将血浆瓶倒挂输液架上，输入血浆。
（3）待血浆输完时，再接输少量生理盐水或葡萄糖溶液，输毕拔针，整理用物同静脉输液。
3．注意事项
（1）血浆瓶有破损、标签不清或溶解后有明显混浊和不溶物时，不可输用。
（2）血浆溶解后应在3 小时内输完，不得贮存再输用。
（3）适用于任何血型病人，使用前不需鉴定血型及交叉配血试验。
附二：塑料贮血袋输血法
1．用物 基本同密闭式静脉输血法，但以塑料贮血袋代替输血橡皮管一套。
（1）塑料贮血袋的装置：密闭塑料袋内装有塑料贮血袋（外袋有血型标签），袋的上角有一小孔（挂输液架用），下角有两根塑料管，一根作交叉配血及复查用；另一根作输血用。
（2）塑料输血器的装置：密闭薄塑料袋内装：粗针头（套有保护帽）、茂菲氏滴管（内有尼龙筛）、滑轮式活塞、接管（套有保护帽），密闭小塑料袋内装9号输血针头。
2．操作方法
（1）检查贮血袋：①导血管密闭状态，如密封不好禁用。②如发现血液被污染或加压后有漏血等，切勿使用。
（2）检查输血器：①各部分连接是否紧密。②滤滴管衔接情况。滤网有无裂隙，如衔接不良或有裂隙，应立即更换。③滤滴管中之滴管如偏向一侧，应用手挤压一下，使滴管位居正中。
（3）剪开贮血袋外的薄塑料袋，取出贮血袋，穿通上角小孔。
（4）剪开输血器外的薄塑料袋，取出输血器，取下针头上保护帽，同密闭式静脉输液法，将针头插入生理盐水瓶中，备齐其它用物携至床旁。
（5）将小塑料袋的一端消毒后，用无菌剪刀剪开；取出针头，套在接管上；按密闭式静脉输液法，先给病人输入生理盐水，待液体滴入通畅后，将贮血袋挂于输液架上，用血管钳夹住胶管根部、消毒套有橡皮管的部分，再从生理盐水瓶上拔出针头，以15度角刺入已消毒的橡皮管处之中点（注意不要用力过猛，以防刺出管外）；然后松开血管钳，调节输血速度。血液输完时，继续滴入少量生理盐水，使胶管内血液全部输完。
（6）其余操作方法与密闭式静脉输血法同。
复习思考题
1.哪些情况下要进行静脉输液、输血？
2.常用的输液溶液有哪些？
3.进行静脉输液时应注意些什么？
4.常见的输液故障有哪些？如何排除？
5.常见的输液反应有哪些？有何临床表现？应如何处理？
6.为保证准确无误地进行静脉输血，应在输血前做哪些准备工作？
7.常见的输血反应和并发症有哪些？有何临床表现？如何防治？
8.静脉输血应注意些什么？