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第二章 骨及关节系统X线诊断

  骨骼是人体含钙最多的组织,密度最高,与周围软组织间以及皮质、骨松质与骨骼腔之间均具有良好的天然性对比条件,有利于X线检查。

  X线检查和诊断在骨及关节系统中的应用很普遍,已成为临床诊断中不可缺少的手段之一。因为X线检查不仅能显示病变的部位、范围、程度和性质,而且能进行动态和疗效的观察。处理战伤时,它可以查明有无骨折、感染及异物等,还可以发现早期气性坏疽和进行异物定位。在研究骨的生长发育以及染色体畸变等引起的骨发育异常和畸形中,它亦有重要的意义。但是,X线检查不是万能的,有一定限制。有些病变如急性化脓性骨髓炎早期X线表现,往往较临床资料出现晚,初次检查未发现骨质破坏,不能排除早期病变,需要继续追踪复查,才能确诊。有的X线征象并非特征性改变,存在首“同病异影”或“同影异病”现象,需要结合临床资料等,进行综合分析,才能作出比较切合实际的X线诊断。局部改变不能完全反映全身性疾病。软骨组织、半月板、韧带等与软组织的密度差别不大,平片不能显示,需用关节造影等方法,不能作出诊断。

  本次编修教学大纲时,将颅、面骨及其相关的内容归併到本章,故中枢神经系统亦在此介绍。

第一节 检查方法

  一、变通检查

  摄片是骨及关节X线检查的主要方法,摄片体位主要有正位和侧位。必要时可加照其他体位,如斜位、切线或轴位等,以便从不同方向进行全面观察。有时加照对侧,以资对比。

  透视一般不用。只在火器伤查找异物与定位和在骨折与脱位进行复位时才用。

  二、特殊检查

  特殊检查包括断层摄影、放大摄影、干版摄影学。其中断层摄影较常用,简略加以介绍,断层摄影可以逐层显示骨结构的细微改变,避免平片上前后互相重迭的干扰,因此,适用于以下几种情况:(1)平片不能显示的细小骨质破坏;(2)颅底部等结构复杂的部位或与其它结构重迭的部位;(3)显示慢性化脓性骨髓炎的死骨等。

  蝶鞍区断层摄影可以避免一般照片上各层影像彼此重迭混淆的缺点,使蝶鞍影像显示清楚,有利于显示蝶鞍骨骼的细微结构及早期破坏灶、钙化。最常用的是多轨迹断层摄影,除直线外,还包括大圆、小圆、椭圆、梅花及螺旋形等轨迹,可单独使用,亦可和造影检查并用。

  三、造影检查

  包括关节造影、血管造影、骨膜外充气造影、瘘管造影、髓核造影、淋巴造影及脊髓造影等。

  骨及关节系统疾病血管造影的目的是为了鉴别病变的良、恶习性和了解病变的起源,近年来也用于四肢烧伤、脉管炎和断肢再植、显微血管外科等。

  中枢神经系统造影检查有气脑、脑室造影、脊髓造影。

  (一)气脑造影及脑室造影(Pneumoencephalograophy and ventriculography)

  1.适应证 主要用于脑萎缩和脑内肿瘤的诊断。

  自CT问世以来,由于它的密度分辨率及空间分辨率高,故能分辨密度细微差异的病灶,例如X线平片不能区分脑组织及脑脊液,而CT则能显出脑室图像。CT检查既可减轻了患者受检查的痛苦,又可提高诊断正确率,因此气脑造影、脑室造影已被CT取而代之。

  2.造影方法

  (1)气脑造影是经腰椎穿刺或小脑延髓池穿刺,注入气体(常用氧气),使脑室和蛛网膜下腔充气后降低密度而显影。

  (2)脑室造影是先行颅骨钻孔,经穿刺侧脑室前角或后角注入气体或阳性造影剂后,使脑室显影。

  (二)颈内动脉造影(Intrenal carotid angiography)

  1.适应证

  主要用以检查颅内血管疾患、颅内肿瘤及血肿等。

  2.造影方法

  分穿刺法和异管法两种。后者是针刺股动脉或肱动脉,将异管套在导丝上送入颈内动脉,拔出导丝后,即可注入造影剂。常用的造影剂为50%有机碘水溶液,每次注入造影剂8~10ml,注射速率约为每秒5ml。拍摄动脉期、微血管或浅静脉及深静脉或静脉窦等的前后位及侧位片。

  (三)脊髓造影(Myelography)

  1.适应性

  脊髓压迫性病变经脑脊液动力学检查,证明脊髓蛛网膜下腔有梗阻,但病变的准确定位水平尚未能明确者。

  2.造影方法

  根据所用造影剂,可分为碘苯酯、碘水剂和气脊髓造影三种。其基本操作方法和步骤大致相似。现以碘苯酯脊髓造影为例,简介如下:

  常规消毒,行腰椎穿刺,将碘苯酯(一般3ml即可)注入蛛网膜下腔,拔针。在透视下观察造影剂流动情况,发现异常随时摄正、侧位片。如检查髓核突出,可取俯卧位,用水平射线摄照侧位;如欲观察黄韧带肥厚,则改为仰卧位。碘水剂脊髓造影时,用阿米培克可检查全段脊髓,用双碘酞葡胺则只能检查腰段。

  四、CT扫描检查(详见第七章第三、四、七、八节)

  1971年英国EMI公司工程师Hounsfield研制成功第一台CT机,应用于颅脑检查,获得良好的效果。

  CT扫描在中枢神经系统中应用的适应证如下:①病状体征提示有颅脑病变者。②颅脑外伤。③头颅X线平片或其它检查提示有颅内病变。④颅内病变治疗后随访。

  由于骨及关节系统X线平片已能解决大部分的诊断问题,加上放射性核素和B超的应用,在软组织和骨疾患方面发挥了重要作用,使CT在骨及关节疾患中的应用发展较慢。近几年来,随着CT机械方面的不断发展和检查技术的逐步完善,在骨及关节疾患的应用范围正在不断扩大和逐步深入。实践证明CT在诊断骨及关节疾患中有其独特的价值,可以提供其他影像学检查方法难以获得的诊断资料。根据文献记载,CT扫描在骨及关节系统中应用的适应证归纳如下:(1)外伤:CT能清楚显示骨折类型、移位、压迫神经及血肿大小等;(2)脊柱疾患:CT能直接显示脊柱的先天性畸形,椎体病变、髓核脱出及椎管狭窄等;(3)已知或怀疑有原发性骨肿瘤或骨肿瘤复发者;(4)患者可疑但不明确的骨转移瘤,用常规检查方法未能确诊者;(5)用常规方法检查发现骨及关节病变有困难者;(6)指导活检;(7)测定骨骼中的矿物质含量等。