第二章　骨及关节系统X线诊断

　　骨骼是人体含钙最多的组织，密度最高，与周围软组织间以及皮质、骨松质与骨骼腔之间均具有良好的天然性对比条件，有利于X线检查。

　　X线检查和诊断在骨及关节系统中的应用很普遍，已成为临床诊断中不可缺少的手段之一。因为X线检查不仅能显示病变的部位、范围、程度和性质，而且能进行动态和疗效的观察。处理战伤时，它可以查明有无骨折、感染及异物等，还可以发现早期气性坏疽和进行异物定位。在研究骨的生长发育以及染色体畸变等引起的骨发育异常和畸形中，它亦有重要的意义。但是，X线检查不是万能的，有一定限制。有些病变如急性化脓性骨髓炎早期X线表现，往往较临床资料出现晚，初次检查未发现骨质破坏，不能排除早期病变，需要继续追踪复查，才能确诊。有的X线征象并非特征性改变，存在首“同病异影”或“同影异病”现象，需要结合临床资料等，进行综合分析，才能作出比较切合实际的X线诊断。局部改变不能完全反映全身性疾病。软骨组织、半月板、韧带等与软组织的密度差别不大，平片不能显示，需用关节造影等方法，不能作出诊断。

　　本次编修教学大纲时，将颅、面骨及其相关的内容归併到本章，故中枢神经系统亦在此介绍。

第一节　检查方法

　　一、变通检查

　　摄片是骨及关节X线检查的主要方法，摄片体位主要有正位和侧位。必要时可加照其他体位，如斜位、切线或轴位等，以便从不同方向进行全面观察。有时加照对侧，以资对比。

　　透视一般不用。只在火器伤查找异物与定位和在骨折与脱位进行复位时才用。

　　二、特殊检查

　　特殊检查包括断层摄影、放大摄影、干版摄影学。其中断层摄影较常用，简略加以介绍，断层摄影可以逐层显示骨结构的细微改变，避免平片上前后互相重迭的干扰，因此，适用于以下几种情况：（1）平片不能显示的细小骨质破坏；（2）颅底部等结构复杂的部位或与其它结构重迭的部位；（3）显示慢性化脓性骨髓炎的死骨等。

　　蝶鞍区断层摄影可以避免一般照片上各层影像彼此重迭混淆的缺点，使蝶鞍影像显示清楚，有利于显示蝶鞍骨骼的细微结构及早期破坏灶、钙化。最常用的是多轨迹断层摄影，除直线外，还包括大圆、小圆、椭圆、梅花及螺旋形等轨迹，可单独使用，亦可和造影检查并用。

　　三、造影检查

　　包括关节造影、血管造影、骨膜外充气造影、瘘管造影、髓核造影、淋巴造影及脊髓造影等。

　　骨及关节系统疾病血管造影的目的是为了鉴别病变的良、恶习性和了解病变的起源，近年来也用于四肢烧伤、脉管炎和断肢再植、显微血管外科等。

　　中枢神经系统造影检查有气脑、脑室造影、脊髓造影。

　　（一）气脑造影及脑室造影（Pneumoencephalograophy and ventriculography）

　　1.适应证 主要用于脑萎缩和脑内肿瘤的诊断。

　　自CT问世以来，由于它的密度分辨率及空间分辨率高，故能分辨密度细微差异的病灶，例如X线平片不能区分脑组织及脑脊液，而CT则能显出脑室图像。CT检查既可减轻了患者受检查的痛苦，又可提高诊断正确率，因此气脑造影、脑室造影已被CT取而代之。

　　2.造影方法

　　（1）气脑造影是经腰椎穿刺或小脑延髓池穿刺，注入气体（常用氧气），使脑室和蛛网膜下腔充气后降低密度而显影。

　　（2）脑室造影是先行颅骨钻孔，经穿刺侧脑室前角或后角注入气体或阳性造影剂后，使脑室显影。

　　（二）颈内动脉造影（Intrenal carotid angiography）

　　1.适应证

　　主要用以检查颅内血管疾患、颅内肿瘤及血肿等。

　　2.造影方法

　　分穿刺法和异管法两种。后者是针刺股动脉或肱动脉，将异管套在导丝上送入颈内动脉，拔出导丝后，即可注入造影剂。常用的造影剂为50%有机碘水溶液，每次注入造影剂8～10ml，注射速率约为每秒5ml。拍摄动脉期、微血管或浅静脉及深静脉或静脉窦等的前后位及侧位片。

　　（三）脊髓造影（Myelography）

　　1.适应性

　　脊髓压迫性病变经脑脊液动力学检查，证明脊髓蛛网膜下腔有梗阻，但病变的准确定位水平尚未能明确者。

　　2.造影方法

　　根据所用造影剂，可分为碘苯酯、碘水剂和气脊髓造影三种。其基本操作方法和步骤大致相似。现以碘苯酯脊髓造影为例，简介如下：

　　常规消毒，行腰椎穿刺，将碘苯酯（一般3ml即可）注入蛛网膜下腔，拔针。在透视下观察造影剂流动情况，发现异常随时摄正、侧位片。如检查髓核突出，可取俯卧位，用水平射线摄照侧位；如欲观察黄韧带肥厚，则改为仰卧位。碘水剂脊髓造影时，用阿米培克可检查全段脊髓，用双碘酞葡胺则只能检查腰段。

　　四、CT扫描检查（详见第七章第三、四、七、八节）

　　1971年英国EMI公司工程师Hounsfield研制成功第一台CT机，应用于颅脑检查，获得良好的效果。

　　CT扫描在中枢神经系统中应用的适应证如下：①病状体征提示有颅脑病变者。②颅脑外伤。③头颅X线平片或其它检查提示有颅内病变。④颅内病变治疗后随访。

　　由于骨及关节系统X线平片已能解决大部分的诊断问题，加上放射性核素和B超的应用，在软组织和骨疾患方面发挥了重要作用，使CT在骨及关节疾患中的应用发展较慢。近几年来，随着CT机械方面的不断发展和检查技术的逐步完善，在骨及关节疾患的应用范围正在不断扩大和逐步深入。实践证明CT在诊断骨及关节疾患中有其独特的价值，可以提供其他影像学检查方法难以获得的诊断资料。根据文献记载，CT扫描在骨及关节系统中应用的适应证归纳如下：（1）外伤：CT能清楚显示骨折类型、移位、压迫神经及血肿大小等；（2）脊柱疾患：CT能直接显示脊柱的先天性畸形，椎体病变、髓核脱出及椎管狭窄等；（3）已知或怀疑有原发性骨肿瘤或骨肿瘤复发者；（4）患者可疑但不明确的骨转移瘤，用常规检查方法未能确诊者；（5）用常规方法检查发现骨及关节病变有困难者；（6）指导活检；（7）测定骨骼中的矿物质含量等。