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第十五章 眼外伤(ocular trauma)

第一节 概述

  一、临床重要性和特点

  外环境中的机械性、物理性和化学性等因素直接作用于眼部,引起眼的结构和功能损害,可统称为眼外伤。由于眼的位置暴露,结构极为精细脆弱,无论平时或战时,眼外伤都很多见,而且往往造成视力障碍、失明甚至眼球丧失。因此,预防和正确处理外伤,对于保护和挽救视力具有重要的临床和社会意义。

  在临床上,眼外伤具有以下特点:

  1.病人多为男性、青少年或壮年,多数为一眼外伤。由此造成劳动能力或战斗力的损失,并给个人、家庭和社会带来各种负担。

  2.眼球钝挫伤、眼球穿孔伤、球内异物、酸或硷化学伤等是常见的、后果严重的眼外伤,可以造成眼球屈光间质的混浊或光感受器神经组织的变性坏死,引起视力丧失。

  3.可同时造成眼的多种组织或结构的损伤。在战时可发生复合伤或多处伤,在平时的爆炸伤或车祸时,也会出现伤情非常复杂的情况。

  4.伤后并发症多见,如创伤后眼内炎症,感染,增殖性病变,可继续威胁视功能和结构的康复。

  5.正确的初期救治对挽救伤眼极为重要。眼球对药物的透入性有限。对神经组织的损伤目前尚无有效的治疗方法。

  二、眼外伤分类

  一般根据眼外伤的致伤因素,可分为机械性和非机械性眼外伤两大类。还可根据伤情轻重、损伤部位等再分类。如:

  机械性眼外伤

  挫伤

  穿孔伤

  异物伤

  非机械性眼外伤

  热烧伤

  化学伤(酸、硷)

  辐射伤

  毒气伤等

  根据眼外伤的轻重可分为轻、中、重三类

  轻伤包括眼睑擦伤及瘀血,结膜下出血,结膜及角膜表面异物,角膜上皮擦伤,眼睑Ⅰ度热烧伤,刺激性毒气伤,电光性眼炎等。

  中度伤包括眼睑(及泪小管)撕裂伤,眼睑Ⅱ度烧伤,球结膜撕裂,角膜浅层异物等。

  重伤包括眼睑广泛撕脱或缺损,眼睑Ⅲ度烧作伤,眼球穿孔伤,球内异物,眼球钝挫伤(伴眼内出血),眼球Ⅱ度以上热烧伤或化学烧伤,辐射伤和严重的军事毒气伤,眼眶骨折等。

  三、检查与处理原则

  (一)眼外伤的检查 

  应根据眼外伤的轻重缓急和病人就诊时的条件,在不延误急救、不增加损伤、尽量减少病人痛苦的前提下,有重点进行。应避免遗漏重要的伤情如球内异物伤,以免贻误初期处理和挽回视力的时机。

  1.病史询问致伤原因、部位、时间,是否经过处理,以往的视力状况及眼病史,有无全身性疾病等。

  2.全身情况 尤其在车祸、爆炸伤、战伤等有复合伤及多处伤的情况,注意有无重要脏器及其他器官损伤,有无休克及出血,应由有关专科首先检查和处理。

  3.视力 应尽可能准确地记录视力。如不能用视力表检查,可查数指、光感等,判断视力状态。

  4.外眼 在灯光照明下,记录眼睑、结膜、泪器和眼肌等损伤的部位、范围、程度、并发症如出血、感染、异物存留等情况,应描述、绘图,涉及整形时应照相记录。

  5.眼球位置、突出度,有无破裂,角膜和前部巩膜情况,前房深度,有无眼内出血及眼内结构损伤,眼底情况等。

  6.影像学检查及其他辅助检查 如超声波、X线照相、CT或MRi FACE="宋体">检查,以确定球内或眶内异物存留,有无眼球后部破裂,眶骨骨折等。做视电生理检查以判定视功能情况。

  (二)急救原则

  1.有休克和重要脏器损伤时,应首先抢救生命。

  2.对化学伤,应分秒必争地用大量的水冲洗,至少15分钟。

  3.对眼球穿孔伤,切忌挤压,可滴0.5%的卡因液,用眼睑拉钩检查。眼球上的异物和血痂,不应随便清除。滴抗生素眼液后,包扎紧双眼,送专科处理。

  4.对开放性眼外伤,应肌肉注射抗破伤风血清。

  (三)处理注意事项

  1.眼睑血液循环丰富,组织修复力强,而且一旦缺损或畸形修复会引起严重并发症如曝露性角膜炎,因此清创缝合时应分层对合复位,不可将组织剪除或丢弃。

  2.对眼球穿孔伤,应由专科医师在手术室内进行详细检查和手术处理。如合并眼睑裂伤,应先修复眼球,后眼睑。

  3.对眼球破裂伤,眼球壁不规则裂开或有很长裂口,眼内容物尤其包括脉络膜视网膜的组织大部分脱出,眼球的解剖和功能确无望恢复时,可考虑做眼球摘出术,由于近年显微手术及玻璃体手术的进步,一些眼球破裂伤也可以得到挽救,因此一般不宜做初期眼球摘出术。伤后视力无光感也不宜作为眼球摘出的适应证。眼球摘出手术应由眼科医生进行。

  4.合理应用抗生素。由于血眼屏障存在,药物不易透入眼内,需选用适当药物和给药方法。如眼内感染时,可考虑玻璃体内注药、点眼药及结膜下给药,同时全身应用抗生素。

  5.其它注意事项见各节 。

  四、预防

  大多数眼外伤是可以预防的。加强卫生宣传教育,制订各项操作规章制度,完善防护措施,能够有效地减少眼外伤。近年对各类眼外伤的流行病学研究,如对体育运动所致的眼外伤,工农业生产中的眼外伤,儿童及老人眼外伤提出了各自的发病特点和预防办法。

  基层医疗组织对工矿生产单位和执勤部队应加强眼外伤的防治工作,如改善企业和劳动场所的卫生条件和管理;安装适当的照明和通风设备;配备各种安全防护用品如面罩、防护眼镜等;严格执行技术操作规程、劳动保护制度和安全操作规定。同时应设置急救站,配备急救箱,一旦发生眼外伤应能及时急救并迅速转院治疗。

  预防儿童眼外伤是家长、托儿机构、学校和社会有关人员的共同任务,要禁止玩弄危险玩具、乱放鞭炮或乱投弹弓石子等,对儿童眼外伤应及时到专科治疗,以挽救伤眼,防治弱视的发生。

  五、战时眼外伤的分级治疗

  战时伤员都属急诊范围,数量又较集中,需按照抢救、分类救治和后送治疗康复的程疗进行,使伤员得到及时正确的治疗。

  1.战时救护 以抢救下伤员为主,通过战斗人员自救及卫生员的救护,使伤员脱离阵地。有条件时,包扎双眼后送。

  2.救护所救治 营救护所位于阵地前沿,对救下的伤员进行紧急处理。对化学、毒剂伤,一律立即用水冲洗;对眼球穿破伤,点抗生素眼液,一律双眼包扎,用担架后送。

  在团救护所,主要对伤员进行检查分类,填写伤票,可用冲洗方法除去结膜或角膜表面异物,对眼球穿破伤点散瞳剂,双眼重新包扎,全身应用抗生素,注射破伤风抗素血清等。

  在师救护所(师医院)做一般抢救工作及部分眼科治疗。对重度眼外伤可直接转送有眼科医师的医院。经过眼科训练的军医可做简单眼睑裂伤的清创缝合手术。

  3.一线及二线医院一线医院由野战医院担任,应根据眼科的人员和装备条件,部分地执行眼科工作,对重度眼外伤伤员仍要尽快后送。二线医院多由驻军医院担任,可进行的专科工作如:救治眼部化学伤及毒剂伤、外伤性高眼压;补充或纠正前段阶梯治疗的不足如眼睑裂伤逢合对位不理想,抗感染措施不够;进一步处理各种眼部炎症,如外伤性葡萄膜炎;此外还可进行前房积血穿刺术,简单角膜裂伤的逢合术等。对复杂情况仍应后送处理。

  4.后方医院应能采用现代设备和技术,对眼战伤进行全面检查和治疗,以尽可能地挽救伤员的眼部解部和功能。

  六、低视力与防盲治盲

  根据世界卫生组织(1973)制定的标准,凡最好矫正视力在0.05以上但低于0.3,称为“低视力”。最好矫正视力在0.05以下,或视野小于10°,则为“盲”。我国自1979年起也采用此标准。

  盲人的多少反映社会的经济及人民的文化生活水平。盲给病人、家庭和社会带来的痛苦和负担;防盲治盲是医务人员的重要任务。随着我国经济的发展和人民生活的改善,以往的致盲性眼病如沙眼等传染性眼病、由营养不良引起的角膜软化症已经少见,致盲人数已有减少。

  据近年调查,当前我国主要的致盲眼病依次是,白内障、角膜病、青光眼、眼外伤、沙眼和遗传性眼病等。需要指出,眼外伤是单眼盲的最重要原因,病人主要是青少年及状年男性,防治眼外伤是防盲治盲的重要内容。

  低视力虽未达盲目,但也属于防盲工作的一项内容。正确的诊治可避免疾病发展成盲;同时能改善病人的工作和生活能力。我国已逐步开展低视力的诊疗工作。凡是各种眼病经治疗病情稳定或基本无法治疗时,即可在低视力门诊就医。常见的疾病包括先天性眼病、眼球震颤、先天性白内障、视神经萎缩、眼白化病、原发性视网膜色素变性,黄斑变性,青光眼,糖尿病性眼底病变,高度近视,白内障术后无晶体眼等。

  对低视力的处理不是针对眼病本身,而是通过光学或非光学手段,放大观察目标的影像或增加目标影像的对比度,以改善病人的视力。这类装置或设备统称作助视器。助视器主要分两大类,即光学助视器,如眼镜,角膜接触镜,望远镜,放大镜等;另一类为非光学助视器,如大字印刷品,专用照明灯,阅读裂口器,闭路电视等。据统计,我国目前低视力病人约有1千万,各种国产助视器也已相继问世,随着物质文化水平的提高和康复事业的发展,低视力的诊疗工作会得到较大的进步。