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第三节 支气管扩张

  支气管扩张是一种慢性肺、支气管化脓性疾病。是由于长期反复呼吸道感染和支气管阻塞,使粘液脓性分泌物滞留,引起支气管壁感染,管壁肌层和弹力纤维组织破坏,代以纤维结缔组织,致支气管壁僵化和管腔扩张,这种病理改变不可恢复。故切除病肺组织是治疗支气管扩张的有效疗法。

  一、病因

  支气管扩张可起病于幼年儿童时期,特别是麻疹、百日咳、流感之后发生的肺炎,经久不愈,导致支气管扩张。慢性支气管炎、支气管哮喘、肺脓肿和肺结核均可引起支气管扩张,肺门淋巴结肿大(结核或非特异性淋巴结炎),可引起支气管外压阻塞,如长期不消退,同时有支气管内感染亦可能形成支气管扩张。如发生在右侧,常出现中叶支气管扩张伴中叶不张。也有部分病例属于先天性因素,此类支气管扩张多属囊性、多发、以累及一侧肺为多见,有时合并其它脏器畸形。此外选择性IgA缺乏,原发性低α球蛋白血症和先天性气管软骨缺损等均可并发支气管扩张。

  二、病理

  早期病理变化是支气管壁和肺泡间大量淋巴细胞集聚,向管腔内凸出,造成支气管阻塞,继而引起感染,结果首先是破坏支气管壁的弹力纤维,其次为平滑肌组织,最后为软骨,这些损伤的组织为纤维结缔组织所代替,致使支气管壁僵化和管腔扩大。支气管粘膜上皮亦丧失了排除分泌物的纤毛运动作用,扩张了的支气管成为感染分泌物瘀积的管道(柱状扩张)或囊袋(囊状扩张)。细小的支气管分支逐渐因炎症结瘢而闭塞,相应的肺部因通气受阻以及纤维化而收缩,有的呈现肺不张。

  支气管扩张左侧多于右侧,下叶多于上叶,右肺中叶单独出现支气管扩张较多见。右肺下叶并中叶,右肺下叶合并舌叶多见。

  三、诊断

  支气管扩张的主要临床表现为:反复发作的肺部感染、脓痰或咯血。病人每日排痰量较多,痰呈黄绿色、粘液脓性,或有恶臭,有的反复多次咯血,甚至大咯血。一般病程较长,由发病至手术多在10数年。

  体格检查:一般病变轻而局限者无重要体征。肺部感染较重者,或咯血期可闻及固定的哮呜音或湿罗音。全身可见到杵状指(趾)等慢性缺氧改变。支气管扩张的诊断主要依据是支气管造影,因为这种造影片可从不同角度显示病变的程度,部位和范围。一般分为柱状、囊状和囊柱状混合型三类。X线平片可见病侧肺纹理增多,或肺容积缩小,如有支气管结石,则可见钙化灶。支气管镜检查,在咯血急诊病人对于确定出血部位,决定手术治疗方案具有重要意义。

  四、治疗

  由于支气管扩张是一种不可逆性的病理改变,内科药物抗感染治疗支气管和肺部炎症症状虽可缓解、但不能根治。因此一旦确诊,就应手术治疗。

  手术适应症:根据病史、临床表现和支气管造影明确诊断的病人,若一般情况和体质较好,又无心、肺和肾脏器质性病变,可按下列情况选择手术方式。

  1.单侧一叶支气管扩张,可行肺叶切除术。

  2.单侧支气管扩张,病变范围超过一个肺叶,可考虑作双肺叶或肺叶加肺段切除术。

  3.一侧各肺叶都有支气管扩张,对侧无明显病变,结合病人肺功能检查分析,可考虑施单侧全肺切除术。

  4.支气管扩张病变累及双侧肺叶,可根据病人情况,先用双侧肺叶同期切除和分期肺叶切除术。

  5.支气管扩张大咯血病人,药物治疗仍咯血不止时,紧急作支气管镜检查,若能明确出血来自病肺者,可施行急诊肺叶切除术。

  禁忌症:

  1.病人一般情况差,合并心、肝、肾功能不全,不能耐受手术者。

  2.双侧广泛性支气管扩张,心肺功能明显损害者。

  3.合并肺气肿,哮喘或有肺心病的老年人。

  4.支气管扩张合并急性感染,未得到控制者。

  术前准备

  1.除常规检查外,要送痰作细菌培养和药敏试验,据此选用有效抗生素控制感染。必须有近期支气管造影片,以了解病变程度,确定手术范围,且尽可能使其将造影剂排干净。

  2.控制感染:术前2周应用抗生素控制感染,痰量多者可采用超声雾化吸入加入抗生素,或经支气管滴入抗生素。此外,尚需指导病人行体位引流排痰,至少每日起床和睡前各进行一次,每次10~15分钟,直至痰量减少至50ml/天以下。

  3.改善全身情况:重度支气管扩张病人常伴贫血,低血浆蛋白症,故术前要注意补充营养,必要时输血或血浆,鼓励病人作适当体力锻炼,和呼吸运动以增强体质。

  对支气管扩张进行麻醉,一个重要的问题就是术中患侧气管分泌物灌入健侧,因此除应用双腔管外,术中注意清除呼吸道分泌物。

  术后并发症:主要有肺不张、支气管残端瘘,脓胸及出血等。

  术后效果,一般比较满意,但也有部分症状残余,肺功能减退,仍需内科保守治疗观察。