第六章　受体手术

　　原位肝移植（orthotopic liver transplantation,OLT）受体手术包括病肝切除和供肝植入两个部分。在手术方式上，可分为标准式所移植术（standard liver transplantation,SLT）和背驮式肝移植术（piggyback techniqiue）两种。标准式肝移植是指病肝切除时，肝后下脉。背驮式肝移植有出血少，对血流动力学影响小，对肾功能无明显影响等优点，而且，其血管并发症、再移植率和总体存活率与标准式肝移植无显著性差异。有人认为，背驮式肝移植可以代替标准式肝移植而成为肝移植的常规术式^[1]。

第一节　麻醉及切口选择

　　肝移植手术可以采用持续硬膜外阻滞麻醉加吸入性全麻的方法。具体方法是：经胸8和胸9行硬膜外穿刺，向上置管3.5cm,2%利多卡因5ml为试验量，首剂量为0.75%布比卡因10ml，以后每隔1.5h加0.75%布比卡因5ml，麻醉平面维持在胸3至胸11。面罩给氧去氮5min，静注安定5mg，芬氟合剂1剂，异丙酚100mg，琥珀胆碱100mg气管插管后控制呼吸，1%异氟醚维持麻醉。术中监测EGG、SpO₂、EtCO₂、鼻咽温度、气道压、通气量、呼出气中异氟醚浓度、桡动脉实时测压，经右颈内静脉置入Swan-Ganz导管监测全套血流动力学参数。我们认为，采用0.75%布比卡因持续硬膜外阻滞麻醉加吸入低浓度异氟醚全麻，有如下优点：①0.75%布比卡因作用持续时间长，术中能达到较完全的止痛和肌松目的。②术中不用肌松药，病人术毕即可清醒拔管，无需术后较长时间的呼吸支持。③术中除应肝毒性极低的异氟醚外，几乎不用其他静脉麻醉药，有利于减轻肝脏负担。

　　常规的手术切口是双侧肋缘下切口，从正中线延伸至剑突（图6-1）。在开腹的同时，要同时作腋静脉和大隐静脉根部插管，以安置静脉转流泵（venovenous bypass）。

图6-1 受体手术双侧肋缘下切口

　　由于下腔静脉和门静脉的阻断，回心血量的急剧下降，使身体的血流动力学发生巨大变化。同时，静脉压的增高加重了侧枝循环血管的出血，并容易引起肠坏死和肾功能的损害。标准式肝移植骊般采用静脉转流泵，经隐静脉置管引流下腔静脉的血液，门静脉置管引流肠道血流，两者均经腋静脉回注至右心房（图6-2）^[2]。

　　静脉转流的使用，可以迅速降低门静脉压力，使回心血量不受影响，并能减少病肝切除过程中出血量，同时，也减轻了外科医生的心理压力。

图6-2 静脉转流