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第六章 受体手术

  原位肝移植(orthotopic liver transplantation,OLT)受体手术包括病肝切除和供肝植入两个部分。在手术方式上,可分为标准式所移植术(standard liver transplantation,SLT)和背驮式肝移植术(piggyback techniqiue)两种。标准式肝移植是指病肝切除时,肝后下脉。背驮式肝移植有出血少,对血流动力学影响小,对肾功能无明显影响等优点,而且,其血管并发症、再移植率和总体存活率与标准式肝移植无显著性差异。有人认为,背驮式肝移植可以代替标准式肝移植而成为肝移植的常规术式[1]

第一节 麻醉及切口选择

  肝移植手术可以采用持续硬膜外阻滞麻醉加吸入性全麻的方法。具体方法是:经胸8和胸9行硬膜外穿刺,向上置管3.5cm,2%利多卡因5ml为试验量,首剂量为0.75%布比卡因10ml,以后每隔1.5h加0.75%布比卡因5ml,麻醉平面维持在胸3至胸11。面罩给氧去氮5min,静注安定5mg,芬氟合剂1剂,异丙酚100mg,琥珀胆碱100mg气管插管后控制呼吸,1%异氟醚维持麻醉。术中监测EGG、SpO2、EtCO2、鼻咽温度、气道压、通气量、呼出气中异氟醚浓度、桡动脉实时测压,经右颈内静脉置入Swan-Ganz导管监测全套血流动力学参数。我们认为,采用0.75%布比卡因持续硬膜外阻滞麻醉加吸入低浓度异氟醚全麻,有如下优点:①0.75%布比卡因作用持续时间长,术中能达到较完全的止痛和肌松目的。②术中不用肌松药,病人术毕即可清醒拔管,无需术后较长时间的呼吸支持。③术中除应肝毒性极低的异氟醚外,几乎不用其他静脉麻醉药,有利于减轻肝脏负担。

  常规的手术切口是双侧肋缘下切口,从正中线延伸至剑突(图6-1)。在开腹的同时,要同时作腋静脉和大隐静脉根部插管,以安置静脉转流泵(venovenous bypass)。

图6-1 受体手术双侧肋缘下切口

  由于下腔静脉和门静脉的阻断,回心血量的急剧下降,使身体的血流动力学发生巨大变化。同时,静脉压的增高加重了侧枝循环血管的出血,并容易引起肠坏死和肾功能的损害。标准式肝移植骊般采用静脉转流泵,经隐静脉置管引流下腔静脉的血液,门静脉置管引流肠道血流,两者均经腋静脉回注至右心房(图6-2)[2]

  静脉转流的使用,可以迅速降低门静脉压力,使回心血量不受影响,并能减少病肝切除过程中出血量,同时,也减轻了外科医生的心理压力。

图6-2 静脉转流