第一章　口腔颌面部应用解剖

第一节　口腔解剖（Oral Anatony）

　　一、概述

　　口腔为消化道的起始部分，是一个多功能的器官，具有消化器、呼吸器、发音器和感觉器的生理机能。

　　口腔（Oral Cavity）前壁为唇，经口裂通向外界，后经咽门与口咽槽骨形成牙弓将口腔分为两部分，牙列与唇颊之间为口腔前庭（Oral Vestibulum）,牙列以内为固有口腔（oral cavity proper），（图1－1）。

　　（一）口腔前庭

　　口腔前庭为位于唇、颊与牙列、牙龈及牙槽骨牙弓之间的蹄铁形的潜在腔隙，在息止颌位时，此腔隙经位时，口腔前庭主要在其后部经翼下颌皱襞与最后磨牙远中面之间的空隙与固有口腔相通。在牙关系闭或颌间固定的患者，可经此空隙输入流体营养物质。

　　在口腔前庭各壁上，可见以下具有临床意义的表面解剖标志。

　　口腔前庭沟：口腔前庭沟亦称唇颊龈沟。即口腔前的上、下界。沟呈蹄铁形，为唇颊粘膜移行于牙槽粘膜的沟槽。前庭沟粘膜下组织松软，是口腔局部麻醉常用的穿刺及手术切口部位。

　　上、下唇系带：上、下唇系带为前庭沟中线上扇形或线形的粘膜小皱襞，上唇系带较下唇系带明显。制作义齿时，基托边缘应注意此关系。儿童的上唇系带较为宽大，并可能与切牙乳头直接相连。随着儿童年龄的增长，唇系带也应逐渐缩小，如果持续存在，则上颌中切牙间隙不能自行消失，影响上颌中切牙的正常排列，需手术治疗。

　　颊系带：颊系带为口腔前庭沟相当于上、下尖牙或双尖牙区的扁形粘膜皱襞，其数目不定。一般上颊系带较明显，义齿基托边缘应注意此关系。

　　腮腺导管口：在平对上颌第二磨牙牙冠的颊粘膜上，呈乳头状突起。作腮腺造影或腮腺导管内注射治疗时，须找到此导管口。

　　磨牙后区：由磨牙后三角及磨牙后垫组成。磨牙后三角位于下颌第三磨牙的后方，该三角的底朝前，为下颌第三磨牙的颈缘，其尖朝向后方；磨牙后垫为覆盖于磨牙后三角表面的软组织，下颌第三磨牙冠周炎时，磨牙后垫常显红肿。

　　翼下颌皱襞：翼下颌皱襞为伸延于上颌结节后内方与磨牙后垫后方之间的粘膜皱襞，其深面为翼下颌韧带所衬托。该皱襞是下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志，也是翼下颌间隙及咽旁间隙口内切口的部位。

　　颊垫尖：大张口时，平对上、下颌后牙面间颊粘膜上有一三角形隆起，称颊垫。其尖称颊垫尖，向后邻近翼下颌皱襞前缘，此尖约相当于下颌孔平面，为下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志。颊垫深面为颊脂垫。该垫因系脂肪组织构成，因而颊垫尖的位置有时不恒定，该尖可偏上或偏下，甚或远离翼下颌皱襞，此时麻醉穿刺点应作相应的调整。

　　（二）固有口腔

　　固有口腔亦称口腔本部，可见以下具有临床意义的解剖标志。

　　腭：分隔口腔和鼻腔，腭分为前2／3的硬腭及后1／3的软腭两部分，硬腭在腭前部有骨质部分，软腭在腭后部有肌肉可活动部分。软腭后缘正中突出部为悬雍垂。腭参与发音，言语及吞咽等活动。

　　舌：分为舌体和舌根两部分。前2／3为舌体活动度大，后1／3为舌根，活动度小，参与咽前壁的构成，舌背粘膜粗糙与舌肌紧密相连。舌前2／3遍布乳头，分下列四种：丝状乳头数目最多，但体积甚小，呈天鹅绒状，布于舌体上面，司一般感觉。菌状乳头、数目较少、色红、分散于丝状乳突之间而稍大，有味蕾，司味觉。轮廓乳头，一般为7-9个，体积最大，排列于界沟前方。乳头周围有深沟环绕，沟内有味蕾，司味觉。叶状乳头，为5－8条并列皱襞，位于舌侧缘后部，含味蕾，司味觉。舌的感觉神经：后体部为舌神经，舌根部为舌咽神经。舌的运动为舌下神经所支配。舌的味觉神经为面神经的鼓索支，该支加入到舌神经，分于舌背粘膜。

　　舌系带：在舌腹面中线基底部。如其发育异常，过短或附着过前时，限制舌的活动，常造成吮吸、咀嚼及言语障碍，可作系带修整术加以矫正。

　　颌下腺导管开口：位于舌系根部两侧，呈对称性乳头状突起。

　　口底：位于舌位下，由口底粘膜、肌肉等组织所构成。临床上包含舌下、颌下、颏下诸间隙。

　　二、牙体及牙周解剖

　　（一）牙体解剖（Dental Anatomy）

　　1．牙齿分类、名称及临床牙位记录法

　　人一生中先后要长两次牙齿，即乳牙和恒牙。乳牙20个，恒牙28~32个（图1－2、1－3）。根据牙的形态特点和功能特性，恒牙分类中切牙、侧牙牙、尖牙、双尖牙（第一、二前磨牙），磨牙（第一、二、三磨牙）。乳牙没有双尖牙及第三磨牙。

　　为了缩减临床书写或口述牙的全名，常用代号来表示，目前最常用的方法有：

　　以“＋”符号将上下牙弓分为四区。符号的水平线用以区分上下；垂直线用以区分左右。或以a B C D分别代表各区，A代表右上区，B代表左上区，C代表右下区，D代表左下区。恒牙用阿拉伯数字1、2、3、4、5、6、7、8代表，乳牙用罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ代表，乳牙名称及代号见（图1－4），恒牙名称及代号见（图1－5），例如：

图1－4乳牙名称及代号

图1－5恒牙名称及代号

　　2．牙齿的表面

　　从外部观察，牙体由冠、牙根及牙颈三部分组成（图1－6）。

图1-6 牙齿的表面解剖名称

　　牙冠（Crown）在牙体外层由牙釉质覆盖的部分称牙冠，也是发挥咀嚼功能的主要部分。牙冠的外形随其功能而异：即功能较弱而单纯的牙，其牙冠形态也比较简单；功能较强而复杂的牙，牙冠外形也比较复杂。正常情况下牙冠的大部分显露于口腔，称为临床牙冠。以牙颈为界的牙冠称为解剖牙冠。

　　牙冠的各个面都有一定名称。以正中线为准。每个牙冠靠近中线的一面称近中面，远离中线的一面称远中面，靠近舌（腭）的一面称舌（腭）面，后牙靠近颊部的一面称颊面，前牙靠近唇部的一面称唇面，上下后牙相对咬合的一面称为咬合面，前牙设有咬合面但有切缘（图1－7）。

图1-7 牙冠各个面的部位与名称

　　每个后牙的牙冠都有五个面：即近中面、远中面、颊面、舌（腭）面和咬合面。每个前牙的牙冠都有四个面（近中面、远中面、唇面、舌或腭面）和一个切缘。应用此方位的同一道理、也可标出各个牙尖、牙根的名称。如颊侧牙尖称颊尖，舌侧牙尖称舌尖。牙根则可称为远中根、近中根、远颊根、近颊根等。

　　牙根（root）在牙体外层由牙骨质覆盖的部分称牙根，也是牙体的支持部分。其形态与数目随着功能而有所不同，功能较弱而单纯的牙为单根；功能较强而复杂的牙，其根多分叉为2个以上，以增强牙在颌骨内的稳固性。每一根的尖端、称为根尖，每个根尖都有通过牙髓血管神经的小孔，称为根尖孔，在正常情况下，牙根整个包埋于牙槽骨中。

　　牙根的数目：各个牙齿的牙根数目不尽相同，归纳如下。

　　牙颈（neck）牙冠与牙根交界处呈一弧形曲线，称为牙颈，又名颈缘或颈线。

　　3．牙齿组织结构

牙齿由牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓四部分组成（图1－8）。 

图1－8　牙齿组织结构

　　牙釉质（Enamel）：是由无数密集的釉柱和少量柱间质组合而成。是人体中最硬的组织，覆盖在牙冠表面，呈乳白色、略透明、质坚硬，能耐受强大的嚼力。无机盐约占96％，其中主要成分是磷酸钙、碳酸钙等。有机物成分仅占很少量。

　　牙本质（Dentin）：是构成牙齿的主体部分，由基质和牙本质小管组成，牙本质小管中有来自造牙本质细胞的细胞突，藉此以进行营养代射，牙本质钙化程度和硬度比牙釉质稍低，色淡黄，不透明。无机盐类约70％，主要为羟磷灰石，含磷酸钙等，有机物约占30％，主要是胶原蛋白。

　　牙骨质（Cementum）：是包绕在牙根表面的一薄层骨样组织。其营养主要来自牙周膜，并借牙周膜纤维与牙槽骨紧密相接。由于牙根部炎症的激惹，牙骨质可以发生吸收或增生，甚或与周围骨组织呈骨性粘连。

　　牙髓（Cementum）：牙髓组织位于牙齿内部的牙髓腔内。牙髓腔的外形与牙体形态大致相似，牙冠部髓腔较大，称髓室，牙根部髓腔较细小，称根管，根尖部有小孔，称根尖孔。牙髓组织主要包含神经、血管，淋巴和结缔组织，还有排列在牙髓外周的造牙本质细胞，其作用是造牙本质。当牙冠某一部位有龋或其它病损时，可在相应的髓腔内壁形成一层牙本质，称为修复性牙本质，以补偿该部的牙冠厚度，即为牙髓的保护性反应。

　　近代观点认为，从胚胎学、组织学及生理学等方面考虑，牙本质和牙髓之间有着极为密切的关系，可视为一个组织或器官，称为牙髓一牙本质器官（pulp-dentin organ）。从胚胎和组织学方面看，二者均由外间质牙乳头衍生而来，而且在牙本质矿化形成以后，还有牙髓中的造牙本质细胞突起延伸入牙本质小管，而突起中所含细胞浆占造牙本质细胞的3／4，牙本质是牙髓细胞分化成熟的最终产物、构成其外周矿化部分。从生理学角度，牙本质对牙髓保护作用，而其活力又得自牙髓，一旦牙本质暴露、遭受外界刺激或损伤时，无论其来源、轻重、性质如何，牙髓均将发生相应的应答反应。因此，简而言之，可以认为牙髓系由矿化与未矿化二部分构成，矿化部分即牙本质，二者实质上是作为一个整体而对外界刺激产生反应，在牙本质上进行的任何预备均系对牙髓外围组织的直接损伤，这一概念对临床有重要意义。

　　4．乳恒牙萌出时间及鉴别要点

　　幼儿6个月左右开始萌出乳牙，2－3岁时，乳牙全部萌出，共20个。6岁时前后开始长出恒牙，脱换乳牙，12－13岁时，乳牙脱换完毕，恒牙共长出28个。一般从17岁后开始长出第三磨牙（又称智齿），也有的人终生不长智齿，或只长一两个智齿，因此成人恒牙数目可以是28－32个。

　　乳恒牙的鉴别要点：乳牙一般比恒牙小，形态上乳磨牙颈部宽而面略小，恒磨牙面宽而颈部略小，乳切牙冠部一般比恒切牙冠部短小且窄。在乳恒牙交换时间，应注意两者的鉴别，避免误诊。

　　5．牙弓及咬合关系

　　上下颌牙齿都排列成弓形，称为牙弓。上下牙齿互相接触关系，称为咬合关系。最基本的咬合关系是牙尖交错，另外还有侧咬合、前伸咬合等形式，主要是适应咀嚼等功能的需要，现将牙尖交错关系简述如下。

　　牙尖交错正常情况下，上下颌中对剂，除

　　上牙部分覆盖在牙的唇（颊）面。

　　当颌骨骨折错位时，上述咬合关系就发生错乱，此后有助于颌骨骨折的诊断。复位固位时，应参照牙尖交错关系，以恢复正常的咀嚼功能。

　　（二）牙周解剖

　　牙周组织包括牙龈、牙周膜、牙槽骨三部分（图1－8）。其主要功能是保护和支持牙齿，使其固位于牙槽窝内，承担咀嚼力量。

　　牙龈（Gingiva）：牙龈是附着在牙颈和牙槽突部分的粘膜组织，呈粉红色，有光泽，质坚韧。牙龈边缘称为龈缘，正常呈月芽形。龈缘与牙颈之间的小沟称龈沟，正常龈沟深约1－2毫米。两邻牙之间的牙龈突起称龈乳突。

　　牙周膜（periodontal membrane）：牙周膜由致密结缔组织所构成。多数纤维排列成束，纤维的一端埋于牙骨质内，另一端则埋于牙槽窝骨壁里，使牙齿固位于牙槽窝内。牙周膜内有神经、血管、淋巴和上皮细。

　　牙槽骨（Alveolar bone）：牙槽骨是颌骨包绕牙根的部分，藉牙周膜与牙根紧密相连。牙根所在的骨窝称牙槽窝。牙槽骨和牙周膜都有支持和固定牙齿的作用。