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第七篇 妇产科常见手术

第二十八章 产科手术

第一节 胎头吸引术及产钳术

  胎头吸引器及产钳都是用牵引的方法协助胎儿娩出的器械。胎头吸引术较易掌握,并较安全,是目前使用较多的一种助产方法。

  一、手术适应症

  (一)宫缩乏力,第二产程延长;
  (二)患有心脏病、肺结核、妊高征或有前次剖宫产史等,不宜产时过分用力者;
  (三)前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂及胎儿宫内窒息等;
  (四)持续性枕后位,分娩进展过于缓慢者;
  (五)剖宫产胎头娩出有困难时,可用产钳协助。

  二、手术条件

  (一)宫颈口必须开全,否则易造成产道撕裂;经产妇组织松软,必要时在宫口近开全时即可进行手术;
  (二)儿头必须“衔接”,头的位置越低,手术越安全;
  (三)胎膜未破者,应在手术前刺破;
  (四)必须为活胎儿,死胎可等待自产或穿颅。

胎头吸引术

  一、术前准备

  患者取膀胱截石卧位,消毒外阴、导尿,不作会阴切开者一般不需麻醉。初产大都需切开会阴。手指聚拢如圆锥状,涂消毒浸润剂慢慢伸入阴道,进一步检查宫颈口开大情况及儿头位置的高低及方位。胎头方位多由检查前囱门的部位或耳廓的方向来确定。阴道较紧者,可用手指在阴道内轻轻来回旋转扩张,便于胎头通过。

  二、手术步骤

  在一手引起下,将吸引器徐徐送入阴道(图201),紧贴儿头颅顶部。注意勿夹住阴道软组织、宫颈或脐带等。

  用50~100ml注射器,分数次从橡皮管抽出空气共约150ml,将橡皮管夹紧,使吸筒内产生负压牢附于儿头上。听胎心,如无异常,可在阵缩时缓缓牵引。开始稍向下牵引(图202)随儿头的下降、会阴部有些膨隆时转为平牵(图203),当儿头枕部露于耻骨弓下,会阴部明显膨隆时,渐渐向上提牵(图204)。吸筒应随儿头的旋转而转动。在儿头双顶间径平面娩出时,可松开止血钳,消除负压,取下吸筒,用手助儿头娩出。

 

图201 放入吸引器 图202开始稍向下牵引

图203 平牵

 图204向上提牵

  牵引时若听到“嘶嘶”声,说明漏气,可能与放置或牵引方向不妥有关,可稍螺旋移动吸筒,或重新抽出一些空气后再牵。牵引方向也可稍予改变。必要时取下重新放置。

  胎头吸引可造成胎儿头皮水肿,但多在产后24小时内消失。但负压过大,或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当,可产生头皮水泡、脱皮或头皮血肿,须较长时间才能消退、愈合。严重时,胎吸可造成胎儿颅内出血,应加以预防。

产 钳 术

  产钳曾是唯一用来牵出活胎儿的器械,较胎头吸引器难于掌握,若使用不当,可造成母婴创伤。目前,多在胎头吸引术未成功时,才考虑应用。

  一、产钳术分类

  根据儿头在盆腔内位置的高低,分为高位、中位及低位产钳术。

  高位系指儿头未衔接时上产钳,危险性大,已不采用。胎头衔接后上产钳,称中位产钳术。目前也很少采用。儿头颅顶骨最低部位(不是先锋头的最低部分)降达会阴部时上钳,称低位产钳术。儿头显著于阴道口时上产钳,为出口产钳术。尤其是出口产钳术,困难多较小,较安全。

  二、术前准备

  同吸引术。均需会阴侧切,且切口宜大。

  三、手术步骤

  产钳分左右两叶,操作时左手握左叶,置入产妇盆腔的左侧,右叶反之。手术分为产钳的置入、合拢、牵引与下钳几个步骤。术前必须导尿。现以枕前位的产钳术为例介绍。

  (一)置入

  置入前先检查器械。先放钳的左叶,后放右叶,才能扣合。用左手握右叶,涂上润滑剂,右手作引导,缓缓送入阴道。儿头位置低者,用食、中二指作引导即可;位置较高者,须将手的大部分伸入阴道作引导。

  开始置入时,钳与地面垂直(图205),钳的凹面向着会阴部,经阴道后壁轻轻插入,在右手的引起下,顺骨盆的弯度慢慢前进,边进边移向骨盆左侧,放到胎头的左侧面(图206)。放妥后取出右手,此时叶柄与地面平行,可用左手的无名指及小指托住(图207)或由助手托住。然后以同样方法,用右手握产钳的右叶,在左手的引导下慢慢送入阴道,置于儿头的右侧面(图208)。

  (二)合拢

  如两叶放置适当,即可顺利合拢,否则可略向前后上下移动使其合拢,并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离(图209),不要紧靠,以免过度压迫胎头。若合拢不易,表示放置不妥,应取出重放。合拢后注意听胎心音,倘有突变,说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致,应松开详细检查。

图205 置入产钳左叶

 图206置入左叶矢状剖面示意图

  

   图207 托住左叶导入右叶图208置入右叶

图209 合拢

  (三)牵引及下钳

  合拢后如胎心音正常,可开始牵引。牵引应在阵缩时进行,用力应随宫缩而逐渐加强,再渐渐减弱。阵缩间歇期间应松开产钳,以减少儿头受压,并注意听胎心音,牵引方向随儿头的下降而改变。开始钳柄与地面平行(头位置较高者,应稍向下牵引),两手如(图210)所示方向用力。当枕部出现于耻骨弓下方,会阴部明显膨隆时,可改用单手缓缓向上提,助儿头仰伸娩出(图211)。

  儿头“着冠”后,可取下产钳(图212)。取钳顺序与置入时相反,先下右叶,再下左叶(图213),然后用手助儿头娩出。要注意保护会阴。

  

   图210 双手用力方向示意图  图211向上提牵

  

图212头着冠时下产钳 图213先下右叶,再下左叶

  四、注意事项

  (一)为了防止牵引时因用力过度而造成创伤,术者应坐着牵引,双臂稍弯曲,双肘挨胸,慢慢用力。切不可伸直双臂、用足蹬踩产床猛力进行牵引,以防失去控制,重创母婴。臂力不足者,可站立牵引,但对用力及牵引方向应很好掌握。
  (二)情况较急者,应尽速娩出胎儿,但决不可粗暴操作。一般情况下,应随阵缩作牵引,大都需时15~20分钟。出口产钳术多数可在数分钟内结束分娩。
  (三)牵引时勿紧扣产钳两柄,可在两柄间夹入小块纱布,以减少对胎头的压迫。
  (四)遇有困难,应详细检查,酌情重新考虑分娩方式,切忌强行牵引。必要时可改行剖宫产术。
  (五)术后注意观察宫缩及流血情况,检查宫颈及阴道,如有撕裂,应即缝合。
  (六)产程长,导尿有血尿者,可留置导尿管,并酌用抗感染药物。
  (七)仔细检查新生儿,给止血药并预防感染。