第七篇　妇产科常见手术

第二十八章　产科手术

第一节　胎头吸引术及产钳术

　　胎头吸引器及产钳都是用牵引的方法协助胎儿娩出的器械。胎头吸引术较易掌握，并较安全，是目前使用较多的一种助产方法。

　　一、手术适应症

　　（一）宫缩乏力，第二产程延长；
　　（二）患有心脏病、肺结核、妊高征或有前次剖宫产史等，不宜产时过分用力者；
　　（三）前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂及胎儿宫内窒息等；
　　（四）持续性枕后位，分娩进展过于缓慢者；
　　（五）剖宫产胎头娩出有困难时，可用产钳协助。

　　二、手术条件

　　（一）宫颈口必须开全，否则易造成产道撕裂；经产妇组织松软，必要时在宫口近开全时即可进行手术；
　　（二）儿头必须“衔接”，头的位置越低，手术越安全；
　　（三）胎膜未破者，应在手术前刺破；
　　（四）必须为活胎儿，死胎可等待自产或穿颅。

胎头吸引术

　　一、术前准备

　　患者取膀胱截石卧位，消毒外阴、导尿，不作会阴切开者一般不需麻醉。初产大都需切开会阴。手指聚拢如圆锥状，涂消毒浸润剂慢慢伸入阴道，进一步检查宫颈口开大情况及儿头位置的高低及方位。胎头方位多由检查前囱门的部位或耳廓的方向来确定。阴道较紧者，可用手指在阴道内轻轻来回旋转扩张，便于胎头通过。

　　二、手术步骤

　　在一手引起下，将吸引器徐徐送入阴道（图201），紧贴儿头颅顶部。注意勿夹住阴道软组织、宫颈或脐带等。

　　用50～100ml注射器，分数次从橡皮管抽出空气共约150ml，将橡皮管夹紧，使吸筒内产生负压牢附于儿头上。听胎心，如无异常，可在阵缩时缓缓牵引。开始稍向下牵引（图202）随儿头的下降、会阴部有些膨隆时转为平牵（图203），当儿头枕部露于耻骨弓下，会阴部明显膨隆时，渐渐向上提牵（图204）。吸筒应随儿头的旋转而转动。在儿头双顶间径平面娩出时，可松开止血钳，消除负压，取下吸筒，用手助儿头娩出。

图201 放入吸引器　图202开始稍向下牵引

图203 平牵

 图204向上提牵

　　牵引时若听到“嘶嘶”声，说明漏气，可能与放置或牵引方向不妥有关，可稍螺旋移动吸筒，或重新抽出一些空气后再牵。牵引方向也可稍予改变。必要时取下重新放置。

　　胎头吸引可造成胎儿头皮水肿，但多在产后24小时内消失。但负压过大，或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当，可产生头皮水泡、脱皮或头皮血肿，须较长时间才能消退、愈合。严重时，胎吸可造成胎儿颅内出血，应加以预防。

产　钳　术

　　产钳曾是唯一用来牵出活胎儿的器械，较胎头吸引器难于掌握，若使用不当，可造成母婴创伤。目前，多在胎头吸引术未成功时，才考虑应用。

　　一、产钳术分类

　　根据儿头在盆腔内位置的高低，分为高位、中位及低位产钳术。

　　高位系指儿头未衔接时上产钳，危险性大，已不采用。胎头衔接后上产钳，称中位产钳术。目前也很少采用。儿头颅顶骨最低部位（不是先锋头的最低部分）降达会阴部时上钳，称低位产钳术。儿头显著于阴道口时上产钳，为出口产钳术。尤其是出口产钳术，困难多较小，较安全。

　　二、术前准备

　　同吸引术。均需会阴侧切，且切口宜大。

　　三、手术步骤

　　产钳分左右两叶，操作时左手握左叶，置入产妇盆腔的左侧，右叶反之。手术分为产钳的置入、合拢、牵引与下钳几个步骤。术前必须导尿。现以枕前位的产钳术为例介绍。

　　（一）置入

　　置入前先检查器械。先放钳的左叶，后放右叶，才能扣合。用左手握右叶，涂上润滑剂，右手作引导，缓缓送入阴道。儿头位置低者，用食、中二指作引导即可；位置较高者，须将手的大部分伸入阴道作引导。

　　开始置入时，钳与地面垂直（图205），钳的凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引起下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头的左侧面（图206）。放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手的无名指及小指托住（图207）或由助手托住。然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面（图208）。

　　（二）合拢

　　如两叶放置适当，即可顺利合拢，否则可略向前后上下移动使其合拢，并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离（图209），不要紧靠，以免过度压迫胎头。若合拢不易，表示放置不妥，应取出重放。合拢后注意听胎心音，倘有突变，说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致，应松开详细检查。

图205 置入产钳左叶

 图206置入左叶矢状剖面示意图

　　　图207 托住左叶导入右叶图208置入右叶

图209 合拢

　　（三）牵引及下钳

　　合拢后如胎心音正常，可开始牵引。牵引应在阵缩时进行，用力应随宫缩而逐渐加强，再渐渐减弱。阵缩间歇期间应松开产钳，以减少儿头受压，并注意听胎心音，牵引方向随儿头的下降而改变。开始钳柄与地面平行（头位置较高者，应稍向下牵引），两手如（图210）所示方向用力。当枕部出现于耻骨弓下方，会阴部明显膨隆时，可改用单手缓缓向上提，助儿头仰伸娩出（图211）。

　　儿头“着冠”后，可取下产钳（图212）。取钳顺序与置入时相反，先下右叶，再下左叶（图213），然后用手助儿头娩出。要注意保护会阴。

　　 图210 双手用力方向示意图　 图211向上提牵

图212头着冠时下产钳 图213先下右叶,再下左叶

　　四、注意事项

　　（一）为了防止牵引时因用力过度而造成创伤，术者应坐着牵引，双臂稍弯曲，双肘挨胸，慢慢用力。切不可伸直双臂、用足蹬踩产床猛力进行牵引，以防失去控制，重创母婴。臂力不足者，可站立牵引，但对用力及牵引方向应很好掌握。
　　（二）情况较急者，应尽速娩出胎儿，但决不可粗暴操作。一般情况下，应随阵缩作牵引，大都需时15～20分钟。出口产钳术多数可在数分钟内结束分娩。
　　（三）牵引时勿紧扣产钳两柄，可在两柄间夹入小块纱布，以减少对胎头的压迫。
　　（四）遇有困难，应详细检查，酌情重新考虑分娩方式，切忌强行牵引。必要时可改行剖宫产术。
　　（五）术后注意观察宫缩及流血情况，检查宫颈及阴道，如有撕裂，应即缝合。
　　（六）产程长，导尿有血尿者，可留置导尿管，并酌用抗感染药物。
　　（七）仔细检查新生儿，给止血药并预防感染。