第二节　子宫脱垂

　　子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外，称为子宫脱垂，常伴发阴道前、后壁膨出。

　　一、病因

　　（一）分娩损伤　为子宫脱垂的主要原因。在分娩过程尤其是经阴道助产手术者，骨盆底组织极度伸张，甚至部分筋膜包括宫颈至韧带及各组肌肉纤维受损。分娩过后有一个康复过程，如果产后较早参加体力劳动，尤其是重体力劳动，势必使已极度撑胀的盆底组织难以恢复正常张力。此外，在分娩过程，骨盆底及会阴部组织有较重裂伤，未曾缝合或虽缝合但愈合不理想，引起子宫脱垂，且多伴有膀胱或/及直肠膨出。

　　（二）营养不良　营养不良者其器官组织周围结缔组织软弱，故使器官下垂。

　　（三）腹压增加　慢性咳嗽；经常超重负荷（肩挑、长期站立、举重、蹲位）；腹部巨大肿瘤、大量腹水等，使腹腔内压经常处于较大压力情况下，以至将内生殖器官向下推移。

　　二、分度及病理　子宫脱垂分为三度。

　　Ⅰ度　轻型，为子宫颈距离处女膜缘少于4cm，但未达到处女膜缘。重型为子宫颈已达处女膜缘，但未超过该缘，检查时在阴道口见到子宫颈。
Ⅱ度　轻型为子宫颈已脱出阴道口外，但宫体仍在阴道内。重型为子宫颈及部分宫体已脱出于阴道口外。
Ⅲ度　子宫颈及子宫体全部脱出于阴道口外（图176、177）。

 图176 子宫脱垂分度　　 图177子宫脱垂

　　子宫脱垂患者的子宫多呈后倾，当子宫体承受压力后逐渐沿减弱的生殖裂隙下移，阴道前壁与膀胱后筋膜紧密相连，阴道后壁与直肠前壁与直肠前壁也靠近，但不如前壁紧密，故子宫脱垂时多伴有不同程度的膀胱和直肠膨出，以前者多见且重。阴道壁长期暴露，其横皱襞可变浅甚至消失，阴道粘膜可水肿肥厚、角化，失去正常弹性。

　　子宫脱垂者常伴有膀胱膨出和程度不同的尿道膨出。膀胱下移与尿道内口关系改变。输尿管入膀胱处也下移，呈弯钩状进入膀胱，容易引起输尿管及肾盂积水。

　　三、临床表现　

　　轻症者可有一般腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息可减轻。

　　Ⅱ度重及Ⅲ度者外阴部有块物脱出，走路时肿物变大，休息后可缩小，用手可还纳。Ⅲ度者甚至影响正常行走而只能爬行。有的甚至卧床休息用手都不能还纳。脱出物因摩擦而有溃疡形成。

　　Ⅱ度以上的患者常有尿频、尿急、甚至排尿困难，有的需取跪卧位或用手送回膨出的膀胱方能小便。因排尿困难，必然出现不同程度的尿潴留，甚至泌尿系感染。也会发生不同程度的尿失禁。

　　严重直肠膨出者，直肠在阴道后壁可形成一个袋，而粪便储存在其中而需要用手向后推挤方能解大便。

　　子宫脱垂能还纳者并不影响受孕，但妊娠子宫如脱出，可发生宫颈嵌顿、水肿，从而不能还纳，也不能经阴道分娩。如随妊娠子宫升高而不脱出者，多能经阴道分娩。

　　四、诊断及鉴别诊断　

　　依靠病史和检查不难诊断。病史中有肿物脱出，还需经检查证实，不少患者将阴道膨出误认为子宫脱垂。同时还应检查脱垂程度及有无张力性尿失禁。

　　取膀胱截石术位，不小便，嘱病人咳嗽，观察有无尿溢出，如有，检查者用食、中指分置尿道两旁，稍向前压迫，再嘱病人咳嗽，如能控制尿外溢，表示有张力性尿失禁。再嘱患者自行排空小便，消毒后，插入导尿管，检查有无尿潴留，潴留量多少。

　　嘱病人向下屏气，见有无子宫颈脱出，或已部分脱出有无继续下降。其程度以屏气后为准。视诊中也应注意有无前后阴道壁、尿道膨出及其程度。阴道壁及宫颈有无溃疡。宫颈未外露者作阴道指诊，测量宫颈距阴道口距离，以cm计。阴道检查时还应注意两侧提肛肌之间的间距的大致宽度。会阴体殖伤程度。肛诊检查直肠膨出程度，肛门括约肌紧张度。

　　五、预防　

　　（一）积极开展计划生育；（二）严密观察产程及提高接生技术。避免滞产及第二产程延长。会阴较紧者分娩前应作会阴切开术；已发生裂伤者应正确缝合；注意无菌操作，防止感染，以利伤口愈合；（三）普及产褥期保健及有关预防子宫脱垂的知识；（四）注意防治慢性病如慢性气管炎，便秘等；（五）认真执行劳动妇女五期保护制度；（六）加强营养，增强体质。

　　六、治疗　

　　应以加强或恢复盆底组织及子宫周围韧带的支持作用为原则。

　　（一）一般支持疗法增进体质，加强营养，注意适当休息，保持大便通畅，避免增加腹压和重体力劳动，治疗慢性病如慢性咳嗽，腹泻。中药补中益气汤作为辅助治疗。

　　（二）非手术疗法适用于Ⅰ度重、Ⅱ度轻的子宫脱垂，体弱或因其他疾病不能耐受手术者，采用子宫托（图178）并配合一般支持疗法，收效良好。

图178 子宫托及其放置

　　亦可中草药治疗，有口服、肌肉注射、局部熏洗等。另有物理疗法、体育疗法亦可试用。

　　（三）手术治疗　适应症为保守治疗无效者，或Ⅱ度重，Ⅲ度子宫脱垂，应根据患者年龄、生育要求及全身健康情况选择适当的手术方式。

　　1.阴道前、后壁修补术加缩短主韧带及子宫颈部分切除术，即所谓曼氏手术，适用于年龄较轻、宫颈较长且希望保留生育功能者。

　　2.阴道子宫全切除及阴道前、后壁修补术，适用于第Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂并发阴道壁膨出，年龄较大不需要再生育者。

　　3.阴道前、后壁修补术，适用于Ⅰ度子宫脱垂伴有明显阴道前、后壁出而无宫颈延长等。

　　4.阴道纵隔形成术，本手术部分封闭阴道，术后失去性交功能，仅适于年老体弱或因其他疾病不能耐受复杂手术，且子宫无恶性病变可疑者。