第七章　常见妊娠合并症

第一节　妊娠合并心脏病

　　妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。

　　妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时，则此额外负担可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命，必须引起重视。

　　一、妊娠与分娩对心脏病的影响

　　妊娠时血液总量增加约30～40%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠32～43周达最高峰，此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻，产后4～6周恢复正常。此外，水、钠的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。

　　分娩期心脏负担的增加更为明显，第一产程每次宫缩时，增加了周围血循环的阻力和回心血量，临产后，每次宫缩约有300-500ml血液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约20%，平均动脉压增高约10%，致左心室负荷进一步加重。第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，同时腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。第三产程胎儿娩出后子宫缩小，血窦关闭，胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。

　　产后1～2天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。

　　由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。

　　二、心脏病对胎儿的影响

　　心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。

　　三、心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断

　　诊断多不困难，患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。

　　心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关，代偿功能的判定系根据日常体力活动时的耐受力如何为标准，分为四级：

　　第一级　一般体力活动时无心脏功能不全表现；

　　第二级　一般体力活动略受限制，休息时正常，在日常体力活动后有疲乏无力、心慌气短等表现；

　　第三级　一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症状。以往有过心衰史，均属此级；

　　第四级　休息时仍有心脏功能不全表现；

　　心脏代偿功能在三级以上者，常突然发生严重心衰，因此，早期诊断和处理极为重要。心衰的早期表现为：轻微活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严惩时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面紫绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿音及肝脾肿大、压痛等；最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面紫绀更重、心动过速或心房纤颤等。

　　X线可显示心界扩大。心电图提示心律失常或心肌缺损等。

　　四、处理

　　（一）做好计划生育宣传的工作　对患有心脏病的妇女，应注意避孕，并对已有子女者动员行绝育术。

　　凡有以下情况者，应设法终止妊娠：

　　1．心脏病较重，代偿功能在三级以上者；
2．既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者；
3．风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病；
4．患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者；
5．严重的先天性心脏病及心肌炎。

　　（二）终止妊娠的方法　妊娠在3月以内可行人流术，>12周而<15周者，必要时可慎重考虑用钳刮术终止妊娠。中孕引产，尤其须手术时，有较大危险性，应尽量避免。如有条件，可在积极治疗观察下，使妊娠继续下去。凡出现心衰者，必须在控制心衰后，再终止妊娠。

　　（三）妊娠期处理

　　对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每2周1次。患者应有足够的休息，避免较重的体力劳动，进低盐饮食，注意预防呼吸道感染，有贫血者应积极治疗，于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。

　　孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，用药时（尤其在快速毛地黄化时）应注意毒性反应，如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛地黄化。

　　（四）分娩期处理

　　近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小，心功不好者，可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产，同时心脏监护，术后心脏情况可好转。

　　1．第一产程

　　做好产妇的思想工作，稳定其情绪。患者可取半坐卧位，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂，如杜冷丁、非那根等，使获得精神安慰，消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者，表示有心衰先兆，应积极处理，如给氧及尽快给予强心药物等，可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰，必要时给吗啡，用法如下：

　　①氨茶硷250mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注，4～6小时后可重复。

　　②毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注（约10分钟注完）。注射时注意观察心跳及脉搏，如出现心律不齐、脉搏过缓者，应立即停用。必要时4小时后再给0.125mg。

　　③西地兰0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注。必要时4小时后再给0.2mg。注意事项同毒毛旋花子甙K。

　　④有肺水肿时，可给予50%酒精氧气吸入，每次20～30分钟，可消除肺与气管内泡沫，可与氧交替使用。速尿20～40mg加入25%葡萄糖20ml作静注。利尿剂多于注射后15分钟开始显效，1～2小时后达高峰。

　　2．第二产程

　　宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。

　　3．第三产程

　　注意防治产后出血。胎儿娩出后，腹部立即置放1～2kg重的沙袋（或用手按压），以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。皮下注射吗啡10mg，或杜冷丁50～100mg,使安静休息。为防治产后出血，必要时可肌注催产素10～20u。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避免使用。

　　（五）产褥期处理

　　产后勿立即移动产妇，严密观察，2小时后情况稳定，可送回病房。产后3天内，尤其是前24小时内必须加强观察，警惕发生心衰，并做好一切抢救准备。

　　产后应卧床休息两周，有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜，无心衰者，可酌情哺乳。

　　产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎，可预防性应用抗生素。病情较轻者，应注意避孕；对不宜再生育者，应劝行绝育手术。手术可在产后一周左右进行，此时心脏情况已趋稳定，体力基本恢复，产后感染业已排除。有心衰者，先行控制后，再择期绝育。