第九章　器质性精神障碍

第一节　概述

　　器质性精神障碍（Organic psychosis）是指各种脑器质性精神病、躯体疾病和中毒引起的可逆性或不可逆性脑功能损害时所致的精神障碍。包括脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍（即症状性精神病）和精神活性物质所致精神障碍（即中毒性精神障碍）。尽管仅有少数癫痫患者伴有精神障碍，不少患者未发现有组织结构的病理性改变，但传统上仍将癫痫包括要内，而有明确脑器质性病变的精神发育迟滞却不包括要内，单列一章。

　　器质性精神障碍在综合性医院内并非少见，发生率约为15-30%。尽管病因各异，但其临床表现具有相对的共同特征，对诊断与治疗均有重在意义，意总值及认知功能障碍是器质性精神障碍的最基本的临床表现，在这些基本症状的基础上，可出现限局性脑损害（如额叶、顶叶、颞叶、胼胝体等）的症状与体征，以及失去大脑皮质控制的“释放”症状和继发于脑器质性损害的性损害的情绪症状，都可能给诊断带来困难。

　　[病因与发病机理]

　　一、脑器质性疾病：如颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管疾病、胖子急性或慢性感染、脑寄生虫病和脑变质性疾病时所发生的精神障碍，是由脑部器质性病变直接引的，故称为脑器质性精神障碍。不论病变性质如何，其精神症状的表现通常与病变部位、进展急缓、损害范围和严重程度有关。

　　躯体疾病：如心、肺、肝、肾疾病，内分泌功能紊乱，代谢和营养障碍，急性或慢性感染性疾病时所伴发的精神障碍。这种精神障碍躯体疾病临床表现的一部分，故又称症状性精神病。其发生除与各种躯体疾病本身直接有关外，和体内各系统的改谈也有关系，如高热、脱水、酸碱平衡失调、电解质代谢异常、毒性中间代谢产物蓄积、脑缺氧、脑微循环改变、维生素缺乏等，这些都可引起脑功能失调而出现精神症状。

　　三、中毒：重金属、医用药物、农药与食物中毒等，致幻植物（如大麻）与嗜好物（酒）等亦可引发起精神障碍。

　　四、年龄因素：同一器质性病因，在不同年龄阶段的临床表现倾向性不同。儿童与少年患者易发生谵妄状态，壮年以后易发生遗忘综合或痴呆，老年人常见的有某种程度的大脑皮层细胞损害，处于功能代偿状态，可因轻度呼吸道感染、全身麻醉、脱水或药物等的影响而以生谵妄。

　　五、个体素质倾向：在器质性精神障碍中，当人格素质倾向的抑制解除而释放强化时，临床表现可呈现为类精神分裂症、类偏执症、类情感障碍的精神状态。M。Bleuler发现具有精神分裂症或躁郁症症状的脑肿瘤患者，其家族中精神分裂症及躁郁症患病率高于一般居民，认为肿瘤本身并不导致精神分裂症与躁郁症，是与脑肿瘤增强了遗传倾向的外显率有关。

　　六、其他：心理社会因素及文化背景对症状发展及严重程度发生影响。

　　[临床表现]

　　一、常见的临床表现：有三种状态

　　（一）谵妄状态（delirium state）是一组意识内容改变和广泛认识功能障碍为特征的急性全面精神障碍。多继发于各种急性中毒、感染和躯体疾病。常见急性起病，病程短暂，病变发展迅速，故又称急性脑综合征。

　　谵妄的最初症状，可以从病人的一些非特异性症状表现出来，如焦急、抑郁、易激动、注意集中困难、健忘、恶梦或言语散漫。有时首先出现自言自语，象是在与有对话。伴有不安宁或完全失眠1至天的睡眠障碍，是即将发生谵妄的最初信号。

　　注意、记忆和定向障碍是诊断谵妄的三个必要的条件：（1）注意不能持久集中，以致话题不能说完，不能持续做一个工作或简单的计算困难；（2）记忆障碍主要为近事遗忘，尤其即刻记忆不良，但远记忆尚良好，若持续的对月份或年份不能正确记忆，经再三校正仍不能记忆时，是谵妄的征象；（3）定向不良是由于注意集中新近记忆障碍所致。

　　此外。还可有：情绪障碍、睡眠不良或不眠、感知及行为障碍。常伴有带恐怖性的、生动的错视或幻视、被害妄想，以致病有情绪恐惧、抑郁、易怒或欣快。动作减少，寻衣摸床、捻空动作或吵闹不安，待业紊乱，有晨甚至出现攻击性行为，当众脱衣，玩弄大小使等。言语不联贯。常喃喃自语。自知力和判断力不良，生活不能自理。与此相反，当一个谵妄患者自发变得安静时，可能预示原发病病情加重，患者先变得不活跃，接着陷入错迷。谵妄时精神状态的常见特征是症状的波支性，这种波动日夜转为兴奋为多见。

　　（二）痴呆状态（dementia state）以大脑认知功能的全面受脶，缓慢出现全面智能障碍为主要临床特征，包括记忆、思维、理解、判断、计算等能力减退和人格改变，而无意识障碍。因多见于起病缓慢、病程较长的慢性脑部病变（变性病与脑血管病），故又称为慢性脑综全征。

　　起病大多缓慢，常以神经衰退综合征的表现开始，有不很明确的身体不适，近记忆减退，注意力不易持久集中，思考变得困难，工作能力减退，兴趣减少，情绪显得不如以前热情，患者的认识能力在数月或数年中逐渐下降，性格也逐渐发生改变，对人的产切，进取性和主动性均减退，并有情绪不稳，易发脾气或多疑。由于推理、判断、自知力以及高级情感活动如差耻感、道德感等的受损，有的患者可出现愚蠢性犯罪行为。

　　有责任中表现对诊断痴呆具有重要意义：（1）记忆不良，尤其近记忆障碍显著；（2）以往获得的知识减退，以致影响社交活动和工作能力。检查时可发现计算与理解困难，抽象思维障碍，例如对同类的两种事物（如猫和鼠、牛和马）有何异同点不能区别。

　　（三）遗忘（Amnesia）症 是一种选择性局灶认知功能障碍。意识清楚，智力相对良好，突出的临床表现为严重的近记忆障碍和言谈虚构倾向，常位有时间定向障碍。患者具有易暗示性，如给新的提示，可引出新的虚构内容。这一综合征又称柯萨可夫（kasakov）综合征，曾认为是慢性酒中毒的特征性症状，现发现还可见于脑外伤、一氧化碳中毒、血管性病变、脑及第Ⅲ脑室肿瘤等。病理部位常在下丘脑后部及中线附近组织（间隔一颞叶结构），亦见于两侧海马。

　　二、其他精神障碍

　　（一）精神病样表现：部分患者在意识清楚及智力尚完好情况下出现精神病样状态。在疾病早期可出现类似癔症、恐怖症、强迫症及疑病症等神经症样临床相。某些患者还可出现类精神分裂症和类躁狂抑郁样精神状态。

　　（二）局灶性脑损害的精神症状：器质性精神障碍时的脑损害可为弥漫性损害，也有损害相对较局限的病变区，在这种情况下可出现局类性脑损害精神状态（其神经症状与体征的表现参阅神经病学专著）。额叶损害可产生明显的人格改变。由于抑制的解除而变得夸大、不机智、多言、幼稚性兴奋和诙谐言语。社会道德性控制能力减退，不考虑个人前途，性行为不检点，有经济与有事交往上发生判断错误。有的表现为极度淡漠或缺乏始动力。顶叶损害可有复杂的认知障碍、包括视觉一空间障碍和体象障碍。较少引起精神病性症状。颞叶损害常可见到智力障碍、类似额时损害的人格障碍、性功能紊乱和精神分裂症样精神症状。双侧颞叶内侧损害可产生严重的遗忘症，却无其他智力缺损。慢性颞叶损害可有严惩人格改变，特别是情绪不稳和攻击性行为。枕叶损害中层得能感知景象或事物的个别属性，不能说出整个事物的意义。非优势侧枕叶病变可见视觉空间失认复杂的毖视。胼低体病变扩及两半球时可呈现严重的智力障碍。间脑及离干等深部中线组织病变的特征性症状是遗忘综合征、嗜睡和运动不能性缄默症（Akionetic mutism）。以信进行性智力减退、情绪不稳、欣快、暴怒、多食及垂体功能障碍等。

　　[诊断和鉴别诊断]

　　器质性精神疾病在原发病诊断明确的情况下，不论表现为何种精神障碍，诊断一般不难。但临床上可见到有些器质性疾病，尤其见于脑部疾患，精神异常为首发症状时，会造成诊断困难。

　　能过精神检查，若有下列缺损，可考虑有器质性精神疾病，缺损越广泛，临床上疹断越容易：

　　一、定向障碍：对时间、地点和周围有物的认识能力不良；

　　二、记忆减退：近事记忆及某些远事记忆能力丧失；

　　三、计算不良：100-7或100-3连续递减困难错误；

　　四、理解和判断困难：对问题的理解和判断困难，抽象思维能力明显减退，自知力不良；

　　五、情感障碍：情感反应肤浅、不稳、淡漠或欣快。

　　在已确定有器质性精神障碍基础上，结合病史、躯体和神经系统检查，各项辅助检查（如生化、超声波、放射击学、脑电图等）结果，找出相对的器质性病因。

　　鉴别诊断：主要与精神分裂症、躁郁症、神经症等相区分。这些疾病起前可有精神诱发因素，或许有家族史可供参考，无意识障碍，虽有多彩的思维障碍内容，但无智力缺损，躯体和神经系统检查不出器质性病因。

　　附：《中国精神疾病分类现诊断标准第二版》脑器质性与躯体疾病所致精神障碍的诊断标准：

　　一、有脑部病变或躯体疾病的证据。

　　二、有下述精神障碍综合征之一，在躯体疾病所致的精神障碍中，精神障碍的发生和病程，随躯体疾病的病情变化。

　　（一）意识障碍；（二）精神病状态；（三）遗忘综合征；（四）人格改变；（五）智力减退（痴呆）；（六）神经症综合征；（七）上述综合征的非典型形式，中间过渡形式或混合形式。

　　三、严重程度符合下述标准之一：

　　（一）精神活动能力明显下降。

　　（二）社会功能明显下降

　　精神活性物质所致精神障碍的诊断标准：

　　一、有使用精神活性物质的证据。

　　二、使用权用精神活性物质后，紧接着出现心理、生理症状、行为或反应方式改变（如吐字不清、步态不稳、恶心、呕吐、心悸、注意力不集中、痛觉迟钝等）。且使精神活动能力明显下降或社会功能明显下降。急性中毒或戒断可出现意识障碍或精神状态，慢性中毒可出现人格改变、遗忘综合征与痴呆。

　　三、有理由推断精神障碍是精神活性物质引起的。

　　[病程和预后]

　　视病因，脑组织是否受损及受损程度而定。原发病的病程可逆时，精神症状也随之逐步好转，除少数外，一般不遗留精神症状。若原发病呈进展性，或病程中曾有较长时间昏迷，则精神症状持续且加重，或遗留一定程度的残余症状。急性或缓慢起病的遗忘综合征及痴呆，由于脑组织上发生不可逆性损害，病程长且多遗留智力障碍及人格改变。

　　[治疗]

　　一、病因治疗：以治疗原发病为主。

　　二、精神药物：对器质性精神疾病患者，用药剂量应从常用剂量的1/2/-1/3开始，缓慢递增，待精神症状好转即宜减量。药物中以奋乃静较常用，轻症者楞用安定或硝基安定。氟哌啶醇由于易至严重锥体外系反应，不宜选用。用药时必须注意原发病的禁忌症。

　　三、护理：很好的护理直接关系到器质性精神障碍的预后和结局。既要注意对躯体疾病于恐怖性的视错觉和幻觉、定向不良等，会把窗口当作跳出逃跑。室内夜间光线宜明亮，不宜用高床。要保持有充分睡眠。

（王家华）