第八章　小儿结核病

　　结核病（Tuberculosis）是由结核杆菌感染引起的一种慢性传染病，可累及全身各个器管，以肺结核最为常见。小儿期以原发型肺结核为多见。治疗不当。易发生血行播散，引起粟粒性结核及结核性脑膜炎，这两种疾病，是小儿结核病的主要死亡原因。随着生产力的发展、卡介苗接种和普及、抗结核病化学治疗不断完善，本病的发病率死亡率均有明显下降。

　　我国城乡，结核病的发病情况很不平衡，目前，仍然是严重危害小儿健康的疾病之一。小儿结核病的临床类型、表现等，较成人均有许多不同之处，小儿核病的防治，是全民防治的一个重要组成部分，因此，了解小儿结核病的一些特点，对结核病的防治至关重要。

第一节　小儿结核病特点

　　一、小儿结核病流行学特点

　　（一）感染率与发病率　小儿感染结核杆菌以人型、牛型为主。由于小儿机体免疫功能低下，结核病的易感者主要集中在小儿期，但感染并不等于发病。人群结核感染率，系指在人群中已感染结核杆菌但尚未患病者的百分数，一般可通过OT或PPD试验阳性反应来检出人群的感染率。感染率随年龄增长而逐渐增高。

　　（二）只有当机体免疫力减低，侵入细菌的数量多、毒力强时，才发生结核病。结核病的患病率系指人群中感染结核杆菌后已发病者的百分数。

　　在2～3岁以下的小儿，未种卡介苗者的感染率，即等于其患病率。

　　（二）传染源和传播途径 小儿结核病的传染源，主要为成人排菌的结核患者。与成人结核患者不同，小儿结核病往往可找到明确的传染源，如家庭成员、幼托人员或教师中的排菌结核患者。密切拉触排菌者的小儿。其感染率与发病率均较非接触儿显著增高。

　　小儿结核病，主要通过呼吸道传播。肺结核患者咳嗽时，结核杆菌随唾沫散于空气之中，或已干的带菌痰液尘埃飞扬飘浮于空气之中，当易感小儿吸入此污染空气后，在一定条件下，结核杆菌可在肺内引起感染。其次，小儿可因饮用污染结核的未消毒牛奶、或吸吮已污染结核杆菌的手指等，通过消化道传播。其它，如经胎盘、破损皮肤或粘膜传播者，均极少见，但经胎盘传播引起先天性结核引起先天性结核病者应予重视。

　　二、小儿结核病临床特点

　　小儿结核病分型 小儿受结核杆菌感染后，可累及全身各器官。但仍以肺结核最为多见。

　　1、小儿肺结核 临床上常分为以下五种类型：

　　I型 即原发型肺结核，包括原发综合征及肺门淋巴结结核（支气管淋巴结结核），小儿时期多见。

　　Ⅱ型 即血行播散型肺结核，包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒性肺结核）和亚急性、慢性血行播散型肺结核。小儿时期，多为急性播散，其病情重，病死率高。

　　Ⅲ型 即浸润性肺结核，包括锁骨下浸润和干酪性肺炎。青少年时期较多见。

　　Ⅳ型 即慢性纤维空洞型肺结核，它是结核病的主要传染源，在小儿时期较少见。

　　Ⅴ型 即结核性胸膜炎和胸腔积液。

　　2.肺外结核 小儿肺外结核，以结核性脑膜炎对小儿健康威协最大，是小儿结核病死亡的主要原因。其它，如骨关节结核、泌尿系结核、腹内核等，在小儿时期均可发生。

　　（二）小儿肺结核的临床特点。

　　1.原发型肺结核 结核菌初次侵入人体后发生的原发感染。包括原发综合征和支气管淋巴结结核，是小儿肺结核的主要类型。

　　结核菌由呼吸道侵入肺部后，停留在肺叶的边缘靠近胸膜处，形成原发病灶，原发病灶大多只有一个，偶尔也可有2个或多个，其部位大多在右肺上叶的下部。初次感染时，机体对细菌尚未产生过敏状态，因此，病变范围常常较小。部分细菌由原发病灶循淋巴管感染淋巴结，形成淋巴管炎，淋巴结炎。原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者合称为原发综合征。原发病灶及淋巴管炎多可自然吸收痊愈，但淋巴结内的干酪样病变，长期不易吸收，形成支气管淋巴结结核。

　　原发型肺结核的临床特点是：

　　（1）多数患儿无明显症状；部分患儿常缓慢起病，有长期低热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重不增，甚至逐渐消瘦等结核中毒症状。

　　（2）呼吸道症状常不明显，部分患儿可有咳嗽、咯痰，肺部检查无阳性体征，全身淋巴结可轻度或中度肿大；肿大的淋巴结压迫支气管时，可出现类似百日咳的痉挛性咳嗽、哮喘甚至呼吸困难等症状；压迫喉返神经时，可出现声音嘶哑。高度过敏状态的小儿，可出现结节性红斑或疱性角膜结膜炎、关节肿痛等。

　　（3）有的患儿，表现为易反复感冒、支气管炎等。

　　2.急性粟粒性肺结核 小儿急性粟粒性肺结核，系原发型肺结核（原发综合征或支气管淋巴结结核）干酪性病变破溃，短期内，大量结核杆菌经血型插散的结果，是全身粟粒性结核病的肺部表现。

　　其发病除结核菌菌血症外，患儿的高度过敏状态是重要因素。多见于婴幼儿初染结核6个月内、特别是3个月内，急性传染病（如麻疹、百日咳等）后和营养不良常为本病的重要诱因。

　　小儿急性粟粒性肺结核临床特点是：

　　多数患儿为急性发病，突然高热，中毒症状较重，面色苍白，食欲减退；尚可有咳嗽，呼吸急促、紫绀等症状，亦有少数缓慢起病者，表现为低热、结核中毒症状，常于急性传染病后，表现虚弱、盗汗、乏力，长期咳嗽等症状。

　　体格检查阳性体征往往不多见，约半数患儿有浅表淋巴结及肝脾肿大，少数患儿可见皮肤粟粒疹，眼底检查脉络膜上可见结核结节，多见于视网膜中心动脉分枝周围。肺部体征多不明显，病程晚期或可闻及细湿罗音。.

　　3.婴幼儿肺结核临床特点

　　婴幼儿由于免疫功能低下，机体处于高度过敏状态，被结核菌感染后易发生菌血症，原发病灶可发生液化崩溃。进一步扩散而形成特殊的临床表现。可突然高热，体温38～40℃，持续2～3周，后降为低热，一般情况重。伴有结核中毒症状，咳嗽剧烈，呼吸急促，肝脾肿大，但肺部体征较少。可出现结节性红斑和泡性角膜结膜炎。临床上如发现有活动性结核患者接触史的婴幼儿，出现肺炎症状，病程长、累及器官多、发展快，经一般抗感染治疗其效果不理想时，应考虑本病。若延误诊断，则预后恶劣。

　　4.早期结核感染

　　凡未种卡介苗而O.T试验反应阳性，或已种卡介苗而呈强阳性（O.T直径≥15mm）反应全身找不到结核病灶者称之为早期结核感染。可有一系列全身症状，如易激惹、好哭，或萎靡不振、睡眼不安，食欲下降，乏力易倦，低热头痛、关节疼痛等症状，有的也可无任何全身症状；有的仅表现为反复呼吸道感染。体检时，可发现浅表淋巴结及肝脾轻度肿大、泡性角结膜炎、结节性红斑等。胸片检查正常，其它部位也找不到结核病灶。抗结核抗体检查阳性、经抗结核治疗症状改善有助于诊断。

　　小儿肺结核的转归 小儿肺结核以原发型最为常见，一般者呈良性经过，如早期诊断，合理治疗，机休免疫功能强者，于发病3～6个月后，病变开始吸收或硬结，可在2年内吸收痊愈和钙化。但当机体内外环境不利的条件下，如年龄过小，营养不良、免疫力降低时，病变可进展甚至恶化。（图8-1）

图8-1小儿结核病的转归

　　三、小儿结核病诊断特点

　　早期诊断是使患儿及早治愈的前提，同时也可减少日后发展成成人结核的机会，应引起足够的重视。为了能及时地作出正确诊断心须详细地询问病史，全面掌握临床症状、体征，正确利用检验和X线检查资料，进行综合分析作出合理的结论。

　　（一）病史 要详细地询问病史，除现病史外，明确的结核病患者接触史，对诊断光儿结核病颇有帮助。结核患者的接触儿，特别是家庭成员、保教人员中结核患者的接触儿，其结核病的感染率、发病率和患病率，均较非接触儿显著增高。还就注意发病前有无急性传染病史，特别是麻疹、百日咳等，常常是小儿结核病的重要诈骗发因素。既生往有结核过敏表现如结节性红斑、泡性角膜结膜炎，结核菌素试验反应增强等。均可作为诊断的参考依据。

　　（二）症状 要注意询问有无结核中毒症状如缓慢起病长期低热、食欲不振、体重不增甚至明显消瘦，倦怠、乏力、盗汗等，呼吸道症状多不明显，如出现咳嗽、咯血或呼吸困难，多示病性已以严重。若有表现为反复呼吸道感染者，应警惕有结核感染的可能。部分患儿可无上述症状，年幼儿可突然高热，体温达39℃左右，1～2周后降为低热迁延不愈者。

　　（三）体征 结核病患儿，常可查到浅表淋巴结肿大，以两侧颈部淋巴旨肿大为多见。高茺过敏状态患儿，可出现泡性角膜结膜炎或皮肤节结性红斑。一般病例，肺部体征常不明显，往往与肺内开门见山变程度不成比例。原发病灶范围较大者，可出现肺实充体征如叩诊为浊音，呼吸音减低或有管状呼吸音。肿大淋巴结压迫支气管、大量干酪性肺炎患儿，偶可闻及干、湿罗音。病变涉及胸膜时可有相应表现，如胸部活动减弱，叩诊浊音，吕量积液时可致纵隔移位，心率增快，呼吸音减弱等。结核病患儿，可有细至中度肝脾肿大。

　　（四）X线检查 胸部X线平片检查，是早期发现结核病的有方法之一，正位平片，必要进配合侧位及断层摄片，可检出的病变的类型、范围和病灶活动情况，并可与非结核性疾病相鉴别，定期复查可了解治疗效果，对结核病的诊断、治疗有一定的指导意义。

　　（五）结核菌素试验 目前 我国临床应用作结核菌素试验的抗原有两种，即旧结核菌素（）和结核菌纯蛋白衍化物（），凡受结核杆菌感染（包括卡介苗接种）后4～8周，作结核菌素试验对诊断结核病的意义受到一定影响，但若他细观察，注意自然感染和人工感染阳性反应的鉴别，本方法仍为诊断小儿结核病的现种重要所段。

　　1、自然感染与人工感染（卡介苗接种）后OT试验反应的鉴别（表8-1）。表8-1自然感染一卡介苗接种后结核菌素试验反应的鉴别（表8-1）

　　2、OT试验反应结果的记录及临床意义

　　国内习惯用OT作皮内注射，一般先以1：1000浓度开始，在受试者前臂侧中下1/3交界处皮内注射0.1ml（相当于结核素10u），经48！72小时观察结果，根据注射部位红晕硬结的直径，判定阳性反应的强度；如无反应，可再取1：100稀释液0.1ml重复试验，仍无反应基本可队外结核感染；对高度疑似结核病者，宜自1：10000稀释度开始，面后依次递增浓度。近来，国内逐渐应用PPD取代OT（0.00002mgPPD≈1结核菌素单位）。OT试验反应结果判定标准见表8-2。其临床意义是：

表8-2 OT试验判定标准

　　（1）阳性反应 表示受过结核感染包括人工感染(接种卡介苗)和自然感染.可见于接种卡介苗4～8周之后,或已受结核杆菌感染但尚无活动病灶,或已患结核病,或曾患过结核病临床治愈但灶内结核杆菌尚未全部死亡。

　　①未种卡介苗而出现阳性反应时，对3岁以下、尤其是1岁以下小儿，提示为新近感染，体内有活动性病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大。若系儿童而又无症状，仅OT呈一般阳性反应，提明为陈旧感染，多无活动性病变。

　　②OT试验呈强阳性反应者，不论是否接种过卡介苗，提晃体内可能有活动性病灶，应进行其它有关检查，及早确定诊断。

　　③两年内，OT试验由阴性转为阳性反应或由弱阳性转为强阳性反应，其反应直径增加≥6mm，提示有新近感染，且有活动性病灶存在的可能。

　　（2）阴性反应表示未受过结核杆菌感染，或卡介苗接种未成功。一般认为1：100OT试验仍为服性反应，可除外结核病。下列情况可出现假阴性反应：

　　①初次感染结核，但时间不长（在4～8周内），机体尚产生特异性变态反应。

　　②机体细胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或一过性免疫功能低下（可见于重症感染、急性传染后、应用免疫抑制剂过程中等），而出现假服性反应：

　　为判定机体现 细胞免疫功能是否低下，可同时作PHA试验对照观察，如OT试验阴性反应而PHA试验为阳性反应，则提示机体细胞免疫功能正常，可排除结核；如OT试验为服性肥应而PHA试验也呈阴性或弱阳性反应，提示免疫功能低下，须进一步作有关检查；当确定免疫功能低下、而临床及X线检查结果提示有结核病可能时，宜先用免疫促进剂如转移因子治疗一段时间，现时重复OT试验，若转为阳性则有助诊断。

　　③结核菌素失效或试验呈误差。

　　（六）其它实验室检查

　　1、寻找结核菌根据病情，可选择痰液、胸水、腹水或脑脊液等标本寻找结核菌，如获阳性结果，可确诊结核病。由于婴幼儿不会吐痰，多将液咽入胃内，可采用生理盐水洗胃。取洗胃液进行检查，各种标本细菌学检查的阳性率，与病情和技术水平有一定的关系放性肺结核时痰菌检查阳性率较高集菌法检查，其阳性率高于直接涂片法和厚片法；也可采用直接荧光抗体检查法检查。结核菌部养法如有阳性结果，还可同时作药敏试验，指导临床治疗；偶尔须作动物接种。

　　2、周围淋巴结穿剌涂片检查，发现物异性结核改变，如干酪性坏死、结核结节等，有助于结核核病的诊断，并能鉴别非结核性病变。

　　3、血象改变小儿结核病血象改变与病情相关。急性期，白细胞总数与中性凿细胞比例均增高，中性粒细胞可出现核左移蔌中毒颗粒；少数重症患者，可出现白细胞减少或类白血病反应。病情好转时，白细胞总数恢复正常，嗜酸粒细胞及淋巴单核细胞比例增高。红细胞及血红蛋白多在正常范围，或呈轻茺贫血改变。

　　4、血沉红细胞沉降率的增高或降低，可视为病情好转的一个参考指标，经治疗血沉逐渐下降恢复，可证明原先有活动性病变。但血沉正常，不能完合适排除病变的活动性。

　　5、免疫指标检测肺结核患儿的细胞免疫功能降你，表现为淋巴细胞转化率低于正常；体液免疫反尖增强，且阻随病情的恢复而逐渐正常，如和增高，主要是特异性抗体增高，而IgM基本正常。临床上可采用³H-TdR参入法检测淋巴细胞转化，此法较常规法更客，观敏感，还可根据实际工作条件，采用不同抗原如PPD、聚合OT、Ag5或Ag6等，选用ELISA法，检测患者特异性抗体的水平变化，其结果对于诊断小儿肺结核或肺外结核、判定治疗效果，均有较高的实用价植。

　　（七）小儿结核病活动性判定与指征以下几点可供参考：

　　1、病儿年龄、结核病接触史及OT试验阳性反应三者间的相互关系：未种卡介苗的3岁以下婴幼儿，有结核病密切接触史、OT试验阳性者，即使X线检查不以确定有无结核病的征象，仍应考虑表有结核病的可能，宜定期观察和适当治疗；如系1岁以下的婴儿，则患活动必结核病的可能性大，更应积极治疗。丙年以内OT试验由阴性转为最性、或由弱阳性转为强阳性，其反应直径增加≥6mm时，提示新近感染，多有活动性病变。

　　2、体温的观察活动性结核病常有不规则的发热，但有时因热度较低而易被忽视。宜用定时测温的方法，经一段时间观察，可以确定其是否发热。

　　3、营养与体重肺结核病虽不是婴幼儿时期营养不良的重要原因，但若无其它原因，体重日久不增、甚至减轻，或有营养不良，应注意检查有无活动性结核病。

　　4、无其它原因的血沉增快，应考虑为活动必结核病，经抗结核治疗血沉逐渐恢复正常，则更进一步证明血沉快系活动必结核抽致。

　　5、痰标本找到结核菌、X线胸片提示有浸润性病均为小儿活动性结核的指征。

　　四、小儿结核病的治疗

　　小儿结核病是一种慢性传染病，须要进行较长时期的治疗，才能有效控制病原菌的生长繁殖、直至完全杀死，消灭端病灶中的残存菌，悯可能使变组织得到修复，达到持久的治愈。因此，在确定治疗原则和方法之前，首先应明确结核的类型、当前病灶进展情况、有无活动性。其次，要注意患儿的全身状况，特别是肝肾功能情况，在治疗过程中，要有计划的随访，观察服药是否及时、症状有何变化、有无毒副反应等，要尽量避免接触麻疹、猩红热、百日咳等急性传染病，以防受传染而加重结核病情。小儿结核病应采用以下化学疗法为主的综合治疗措施。

　　（一）一般治疗全身一般疗法，是综合治疗的基础。通过全身疗法，充分调动机体的抗病能力，才能更好地发挥化学治疗的抗菌作用，取得更好的治疗效果。全身一般治疗包括：

　　1、合理的营养主要是供给富含蛋白质信维生素特别是维生素A、D、C的食物。

　　2、居室空气流通、新鲜，采光要好。

　　3、适当的进行室内、外活动，除中毒症状重、咳嗽剧烈，高度衰竭者宜卧床休息外，一般依病情可进行适当的户内外活动。

　　（二）化学治疗 自40年以来，抗结核药物的临床应用和化学疗法牟不断发展和完善，使结核病的治疗效果大提高。目前，异菸肼、链霉素和对氨水杨酸为公认的首选药物称之为一线药物；其它抗结核药物为二线药物，多用于对一线药物产生耐药性的病例，或因副作用而不能使用一线药物、或复治的患儿。

　　1、结核化疗的理论基础

　　抗结核药物的抗菌作用，取决于机体内结核菌的代谢状态，药物的浓度和渗透力两个方面。

　　结核菌在结核患者体内的代谢状况，大体可分为：①繁殖菌即处于繁殖期的结核菌，如空洞开放性病灶中的细菌等即于这类。它们分裂活跃、代谢旺盛，抗结核药物对这类菌的杀菌作用最为显著。②顽固菌及持久存在菌即处于静息期的结核菌，如闭合病灶内的结核菌及巨噬细胞内偶尔分裂的结核菌等，它拉分裂停滞，代谢缓慢，抗结核药物对这类细菌的作用明显显弱，甚至杀菌也不能将其杀灭，只能依靠机体免疫力将它们缓慢清除。

　　抗结核药物病变处的浓度，达到试管内最小抑菌浓度（MIC）的10倍以上时，才能起到杀菌用用；如在10倍以下，则只能起到爷菌作用。困此，提高血液中药物浓度的峰值，与疗效密切相关。将常规剂量的抗结核药物，采用顿服法，以提高血液中的峰值，既可提高药物疗效又不致增加毒副反应。影响药物疗效的另一个因素，是药物的渗透力。异菸肼、利福平有较强的渗透力，在细胞内外，均可达到MIC的10倍以上，对细胞内外的结核菌均可杀灭，对干酪性病灶内的细菌也有一定的杀灭作用，称之为全杀菌药。链霉素在细胞外可达MIC10倍以上，且细胞外环境中性偏碱，适合于链霉发挥作用，而在细胞内则不能达到MIC10倍以上；呲嗪酰胺在细胞内可达MIC10倍以上，且细胞内环境偏酸，适合于呲嗪酰胺发挥杀菌作用，链霉素和呲嗪酰胺均称之为杀菌药，其余均属于抑菌药。

　　常用抗结核药物的性能与剂量见表8-3。

表 8-3常 用 抗 结 核 药 物 性 能

　　2.化疗的原则 小儿结核病的合理治疗，应从结核菌在机体的代谢状态和药物性能两个方面考虑，在制定化疗方案时，必须遵循早期治疗、足够剂量、规律用药、足够疗程、联合用药、分段治疗的原则：

　　（1）早期治疗可以将生长繁殖活跃的结核菌迅速消灭，以利于病变组织早期修复，可争取不留后遗症。

　　（2）足够剂量才能发挥抗结核药物最大限度杀菌或抑菌作用，且患儿亦能耐受而不至产生明显的毒、副反应，保证完成全疗程治疗。

　　（3）规律用药才可使已被抑制或减少的结核菌，不再有繁殖活跃的机会，且可防止耐药菌的产生。

　　（4）足够疗程才可消灭顽固菌，防止病情恶化和复发。

　　（5）联合用药的目的是防止结核菌产生耐药性，因此，必须选择有协同作用的药物联合应用。对副作用相同、有交叉耐药及效力过弱的药物，应避免联合使用。

　　（6）分段治疗 一般分为两个阶段：①强化治疗阶段，长程化疗一般为6个月，短程化疗为2～3个月。在此阶段应用强有力的抗结核药物联合治疗，以达到迅速消灭敏感菌及生长分裂活跃细菌的目的。②巩固治疗阶段，长程化疗多为12～18个月，短程化疗多为6个月。目的在于消灭顽固菌。巩固疗效，防止复发。

　　3.标准化疗方案我国长期应用的结核病标准化疗方案，是由异菸肼、链霉素等药物组成，各型结核病用药种类、剂量及疗程见表8-4，疗程为12～24个月，因其疗程长，不易坚持达到全疗程，故易复发。

表8-4各型结核病用药种类、剂量及疗程

　　录自《儿科基础与临床》P1090(上海科技出版社1988)

　　4.短程化疗 能否坚持规律用药到满全疗程,是化疗成败的关键，而病人坚持用药率与疗程成反比，因此，缩短疗程已引起普遍重视和取得了初步成效。二个全杀菌楷、特别是强化治疗阶段四药（异菸肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺）联用，六个月疗程可获满意的治疗效果。国内小儿结核病的短程化疗方案也在探索中。考虑小儿抵抗力差、易并发结核性脑膜炎等因素，小儿结核病的短程化疗，以九个月为妥。如强化治疗阶段，选用异菸肼、利福平、链霉素三药三个月，巩固治疗阶段先用异菸肼利福平三个月，而后异菸肼再用三个月。

　　五、小儿结核病的预防

　　（一）提高机体免疫力

　　1.接种卡介苗以人工的方法，将减毒的牛型结核菌株制成菌苗，接种于人体，使身体对结核菌产生免疫力。其效果是肯定的，但非绝对的。接种卡介苗可以大大降低原发型结核病及结核性脑膜炎的发生率和死亡率。除出生时进行第一次接种外，还应分别于5～7岁、12岁及18～20岁进行复种，每次接种后8～12周要作OT试验，以检查接种效果，如果阴性应再补种。一般地说，皮内法接种者，OT试验的转阳率较高，皮上划痕法的转阳率不及50%。结核菌素试验阳性者、急性传染病恢复期、注射部位有湿疹、先天性胸腺发育不全或严重的免疫缺陷病患儿，均不宜接种卡介苗。

　　2.加强营养和体格锻炼，提高机体抵抗力，积极予防小儿急性传染病。

　　（二）隔离传染源

　　小儿结核病的传染原，主要是成人活动性结核病患者，尤其是密切接触者如家庭成员、保教人员中的菌阳患者。因此，宜积极发现传染源，并给与隔离和治疗。以保护小儿不受感染。此外，还要注意环境卫生，禁止随地吐痰，加强乳牛的管理和检查，乳品须煮沸消毒等。

　　（三）药物预防

　　对未种卡介苗、OT试验呈阳性反应的3岁以下婴幼儿，与菌阳肺结核患者有密切接触（如父母、家庭成员或其它保教人员）的婴幼儿，已种卡介苗而OT试验呈强性反应（结直径≥15mm）者，均应口服异菸肼每日10mg/kg，进行预防性治疗，疗程6～12个月。对OT试验阳性的小儿在患麻疹、百日咳等急性传染病时，亦应口服异菸肼每日10mg/kg，进行预防治疗，至疾病恢复正常后即可停药。因其它疾病须用肾上腺皮质为激素治疗、而OT试验阳性的患儿，在服用激素期间，宜服用异菸肼每日10mg/kg，以防结核病灶的扩散、复发。