第四节　营养性巨幼红细胞性贫血

　　一、概述

　　营养性巨幼红细胞性贫血（Nutritional Megaloblastic Anemia）又名营养性大细胞性贫血，多见于婴幼儿、尤其是2岁以内，我国华北、东北、西北农村多见，近年已明显减少。主要因缺乏维生素B₁₂或叶酸所致。其特点为：各期红细胞大于正常，红细胞比血色素减少更明显，粒细胞和血小板减少，粒细胞核右移，骨髓出现巨幼红细胞等造血特点，经维生素B₁₂及叶酸治疗有效。

　　二、病因

　　（一）摄入不足 维生素B₁₂主要存在于动物食品中，肝、肾、肉类较多，奶类含量甚少。叶酸以新鲜绿叶蔬菜、肝、肾含量较多。维生素B₁₂主要需要量成人为每日2～3g、婴儿为每日0.5～1g。叶酸的生理需要量成人为每日50～75g。婴儿为每日6～20g。如不及时添加辅食、或年长儿长期偏食，易发生维生素B₁₂或叶酸的缺乏。

　　（二）吸收和利用障碍

　　在慢性腹泻小肠切除，局限性回肠炎、肠结核等皆可影响维生素B₁₂与叶酸的吸收，肝脏病、急性感染，胃酸减少或维生素C缺乏，皆可影响维生素B₁₂与叶酸的代谢或利用。

　　（三）需要量增加

　　未成熟儿，新生儿及婴儿期生长发育迅速。造血物质需要量相对增加，如摄入不足，则易缺乏。反复感染时，维生素B₁₂吸叶酸消耗增加，从而需要量增多而易导致缺乏。

　　（四）先天贮存不足

　　胎儿可通过胎盘，获得维生素B₁₂叶酸贮存在肝脏中，如孕妇患维生素B₁₂或叶酸缺乏时则新生儿贮存少，易发生缺乏。

　　三、临床表现

　　起病缓慢，多见于婴幼儿、尤其是2岁以内小儿。叶酸缺乏者4～7个月发病、而维生素B₁₂缺乏者则在6个月以后发病。其中单纯用母乳喂养又不加辅食者占绝大多数。主要临床表现如下：

　　（一）一般表现

　　多呈虚胖体型或轻度浮肿，毛发稀疏、发黄，偶见皮肤出血点。

　　（二）贫血表现

　　轻度或中度贫血占大多数，面色腊黄、疲乏无力。因贫血而引起骨髓外造血反应，且呈三系减少现象，故常伴有肝、脾、淋巴结肿大。

　　（三）精神神经症状

　　表情呆滞、嗜睡、对外界反应迟钝、少哭或不哭、智力发育和动作发育落后、甚至倒退，如原来已会认人、会爬等，病后又都不会，此外尚有不协调和不自主的动作，肢体、头、舌甚至全身震颤、肌张力增强，腱反射亢进，踝阵挛阳性，浅反射消失，甚至抽搐。

　　（四）消化系统症状

　　有食欲不振、舌炎、舌下溃疡、腹泻等。

　　四、实验室检查

　　（一）血像

　　呈大细胞正色素性贫血，MCV>94μm³，MCN>32pg，MCNC为32-36%。红细胞较少,中央淡染区不明显、染色较深、轻度大小不均,偶见幼红细胞,可见嗜多色性及嗜硷性点彩红细胞,也可见豪一周氏小体及卡波氏环。

　　白细胞数稍低，粒细胞胞径增大，核分叶过多（核右移），分叶可超过5个以上，常出现在红细胞改变前，故对早期诊断有重要意义，血小板计数一般均减低，其形态较大。见图6-6。

　　（二）骨髓像

　　骨髓增生活跃，以红细胞增生为主，粒、红比例正常或倒置。红细胞系体积均大，核染色质疏松，胞核发育落后于胞浆，早幼红细胞可早期出现血红蛋白，显示浆老核幼。这种细胞增大、胞核 大、染色质疏松的现象，称之为巨幼变。依其成熟程度分为巨原、巨早幼、巨中幼和巨晚幼四期，各期幼红细胞巨幼变总数可达30～50%。粒细胞系统中，晚幼粒和杆状核粒细胞亦可见巨幼变。

　　巨核细胞中出现核分叶过多，血小板大，颗粒松散。见图6-7。

　　（三）血生化检查

　　1.血清维生素B₁₂含量测定，正常值为200-800pg/ml。如100pg/ml提示维生素B₁₂缺乏。

　　2.血清叶酸含量测定，正常值为5-6ng/ml。<3ng/ml提示叶酸缺乏。

　　五、诊断

　　根据贫血的临床表现，血像和骨髓像中改变，结合喂养不当史可考虑维生素B₁₂缺乏引起巨幼红细胞性贫血。如单纯乳制品或矿奶喂养的婴儿，未按时添加辅食，又无明显的神经系症状者，可考虑为叶酸缺乏引起巨幼红细胞性贫血。有条件者可行血清叶酸或维生素B₁₂测定，对指导治疗有重要意义。若无条件，可先用维生素B₁₂作诊断性治疗，肌注维生素B_12l-2μg/日，10日后，网织红细胞升高可作佐证，如无治疗反应，可再用叶酸进行诊断性治疗：叶酸每日0.125mg口服或每日1mg肌注，用药3～4日后，网织球开始升高提示叶酸缺乏。

　　鉴别诊断

　　（一）脑发育不全：多于出生后即出现发育迟缓除神经系统症状外，尚有智力低下，无贫血表现，用维生素B₁₂治疗后神经症状无改善。

　　（二）慢性肝病性巨幼红细胞性贫血，由于慢性肝病，可能有维生素B₁₂和叶酸代谢和贮存发生障碍，此种贫血，常伴有慢性肝功损害，肝、脾明显肿大及门脉高压、腹水等。

　　（三）红白血病的红血期：血像中有核红细胞增多，其治疗和予后均与营养性巨幼红细胞性贫血不同。

　　六、治疗

　　（一）一般治疗及改善饮食 如系母乳喂养儿，应改善乳母的膳食营养，婴儿还须添加辅食，按时断奶，纠正偏食习惯。积极予防和治疗呼吸道和消化道疾病。

　　（二）药物治疗

　　主要应用维生素B₁₂100μg/次 每周肌注2次，连续2-4周，直至网织红细胞正常、已能配合添加辅食为止。

　　对叶酸缺乏者。口服叶酸5mg每日3次，连用2周后，可改每日1次。维生素C能促进叶酸的利用，可同时口服，以提高疗效。

　　目前主张维生素B₁₂和叶酸联合应用，再加服维生素C，可提高疗效。应用维生素B₁₂和/或叶酸合治疗3-4天后，一般精神神经症状好转，网织细胞开始增加，6-7天达高峰（15-16%），2周后降至正常，2-6周红细胞和血红蛋白恢复正常，骨髓巨幼红细胞可于维生素B₁₂治疗3-72小时后。叶酸治疗24-48小时后，转为正常。但巨幼粒和分叶过多的巨核细胞可能存在数天。神经系统恢复较慢，少量患者需经数月后才能完全qe消失。

图6－6 注：红细胞大小不等

营养性小细胞性贫 ，小的偏多中空明显，

血血象（1） 形态不下整。

1.中性分叶粒细胞　2.淋巴细胞　3.血小板

图6—7

营养性小细胞性贫血骨髓象(1)

1.早幼红细胞　2.中幼红细胞3.晚幼红细胞

4.早幼粒细胞5.中性中幼粒细胞6.中性晚幼粒细胞7.中性杆状粒细胞

8.中性分叶粒细胞 9.淋巴细胞10.血小板

注：中幼红细胞增多,胞体小,胞浆嗜石碱性强。

图6—8

营养性大细胞必贫血血象(1)

1.中性分叶粒细胞　2.淋巴细胞　3.血小板　4.巨血小板

注:红细胞轻度大小不等大的偏多血红蛋白饱满.中性分叶粒细胞较大,核分叶趋势偏多(核右移)。

图6—9 营养性大细胞性贫血骨髓象

注:原红细胞及早幼红细胞细胞数增加,胞体增大,胞核染色质粗、松

1.原红细胞　2.早幼红细胞　3.中幼红细胞　

4.晚幼红细胞[其中一个含豪-若氏(Howell-Jolly)小体]

5.分裂型红细胞

6.嗜碱性点彩红细胞 7.原粒细胞 8.是幼粒细胞9.中性晚幼粒细胞

10.中必晚幼粒细胞11.中性杆状粒细胞12.中性分叶粒细胞

13.嗜酸性晚幼粒细胞 14.淋巴细胞 15.血小板16.巨血小板

　　发生震颤者应给少量镇静剂。如震颤影响呼吸者应给氧气吸入。

　　[附] 铁缺乏

　　铁营养缺乏症不仅是发展中国家和我国最常见的儿童营养缺乏症之一，而且经济发达国家发病率也还相当高。我国普查血红蛋白〈110g/L儿童占37.9%，多数与缺铁有关：由于发病率高，对人体健康影响大，为了保护人民健康，提高人口素质，积极研究和防治缺铁是保健工作和全社会的重要职责。

　　铁缺乏的分期

　　缺铁（Iron deficiencv）是指机体铁量低于正常.根据缺铁的程度一般分为三期.铁减少期(Iron deficiencv简称ID)本期为缺铁的最早期,也称隐匿前期,临床难以发现,因此期仅有贮存铁减少,可表现为骨髓细胞外铁减少,血清铁蛋白低于正常。骨髓铁粒幼细胞、血清铁、转铁蛋白饱和度，血红度白以及红细胞比积均正常。

　　红细胞生成缺铁期（Iron deficiency Erythropoiesis 简称IDE)或称无贫血缺铁期(Iron Deficiency without Anemia)其特点为贮存铁减少或消失，骨髓铁粒幼细胞减少（一般<10%），血清铁蛋白低于正常，红细胞原卟啉高于正常（>5.1μg/dl）或原叫啉/血红蛋白>4.5，血清铁及转铁蛋白饱和度可降低，总铁结合力增高，但血红蛋白及红细胞比积极正常，红细胞为正色素。

　　缺铁性贫血期（Iron Deficiency Anemia 简称IDA）除以上指标异常外，血红蛋白或红细胞比积降低，出现不同程度低色素性贫血。

　　贫血

　　铁是血红蛋白的重要成分，机体缺铁到一定程度时，必然出现低色素性贫血，以6月龄至3岁发病率高，男女无差异。起病缓慢，绝大多数贫血轻，除轻度面唇及粘膜血色差外，常无其他不适，大多不为家长所重视。

　　随贫血加重，出现不同程度的缺氧及其代偿征，心率和呼吸增快，心悸、乏力，不喜活动，运动后出现心跳、气紧、心脏扩大，可有收缩期吹风样杂音及舒张期杂音，心电图出现ST-T等异常，血红蛋白<5g/d时，甚至可发生贫血性心力衰竭。

　　贫血较重的小儿常有肝、脾肿大，淋巴结肿大者少见。

　　缺铁与免疫

　　铁可以直接影响淋巴组织的发育和对感染的的抵抗力。实验证明IDA患者朋皮肤迟发高敏反应减弱，淋巴细胞在试管中对PPD、PHA和白色含球菌等反应（转化）和³H-胸腺嘧啶渗入减低，E-玫瑰花结形成率低，组织溶菌酶、白细胞过氧化物酶活性下降，白细胞杀菌功能减弱，但趋化活性增加，四唑氮兰还原试验正常或异常，lgA等免疫球蛋白正常，补体正常，C₃可升高，给IDA患者注射破伤风或伤寒等抗原后，产生相应抗体的能力正常。说明IDA患者细胞免疫功能有一定程度损害，且与贫血程度有关，Hb<100克/L细胞免疫损害明显，临床观察也证明IDA患者感染发病率明显增高。

　　缺铁性贫血对行为和发育的影响

　　近年来，很多作者观察到IDA小儿有行为异常，智能比对照组差，婴儿对外界反应差，易怒，不安Bayley婴儿发育记分和智能发育指数均较对照组低，且用铁治疗后好转，3～4岁儿童注意力不集中，儿童智商（IQ）词汇试验（Vocabularny test）、学校标准考试记分均较对照组低，用铁治疗后好转。有作者证明无贫血的缺铁婴儿行为评分和智能发育指数显著低于对照级，用铁治疗后7～14天后恢复，说明轻ID也影响婴儿行为，且用铁后很快恢复。

　　有作者发现IDA患儿体重明显低于正常，可能与食欲降低，小肠吸收功能紊乱或DNA、RNA合成障碍有关。

　　缺铁的胃肠改变

　　1931年就知道IDA患者可能有胃酸减少，近年来活检证明IDA有十二指肠炎、肠粘膜萎缩和胃炎等组织学改变。对木糖、维生素A、脂肪和铁吸收障碍，有作者用⁵⁹Fe测定8～25月年龄IDA小儿8例，铁平均吸收率为28.5%，显著低于对照组（41.8%），IDA小儿常有渗出性肠病，脂肪泻，由于血浆白蛋白、免疫球蛋白、铁铁蛋白均可以从肠道丧失，可发生低蛋白水肿。有作者观察到约50%IDA婴儿大便潜血阳性；还有解深红或浅红色尿，即所误用红甜菜尿（beeturia），可能是由于IDA小儿粘膜不能区别色素色和铁，吸收色素过多。以上胃肠解剖和功能改变在铁治疗后均可恢复正常，说明与缺铁有关。

　　缺铁的肌功能和皮肤粘膜改变

　　IDA患者常有疲倦、软弱无力等状，一般认为是由于肌肉组织氧不足所致。经实验证明不是贫血而是缺铁所致。华西医科大学儿科用下蹲运动试验证明，缺铁组小儿下蹲次数与维持时间显著低于对照组，用铁剂治疗后恢复正常。

　　用放射性铁证明铁与上皮细胞更新有关。成人IDA患者的25%有指（趾）甲改变，13～52%有舌炎，10～22%有口角炎，吞咽困难有可能伴有环状软骨后蹼（Web）状改变，以上皮肤粘膜改变，小儿均少见。