第六章 小儿营养性贫血
第一节 小儿造血与血象特点
造血器官起源于中胚叶，小儿在胚胎期及出生后的不同发育阶段，造血的主要器官并不相同。
一、小儿造血特点
（一）胎儿期造血 血细胞的生成始自卵黄囊的血岛，然后出现肝、脾等器管髓外造血最后转移至骨髓造血。胎儿期造血可分为三个阶段：
1.中胚叶造血期 自胚胎第3～4周就在卵黄囊上形成许多血岛，这些血岛的细胞，分成内外两部份，边缘的细胞形成血管网的原始内皮细胞，中间的细胞从血管游离至管腔，变成原始细胞，染色呈强嗜硷性，不含血红蛋白，分化后开始出现血红蛋而成为原始红细胞，此种细胞体积较大，核染色质粗糙，与巨幼细胞相似。
从胚胎8周后，血岛开始退化。巨幼红细胞样的血细胞逐渐减少，至胚胎12-15周消失。
2.肝、脾造血期：脾造血期,以肝脏造血为主。约自胚胎第8周开始，在肝脏的窦状隙出现造血细胞。肝脏制造的红细胞与卵黄囊制造的原红细胞不同，它的胞体较小，，胞核的结构与骨髓的原红细胞近似，称为定型的原红细胞，它可分化成无核的红细胞，经血窦壁进入血流。胚胎2-6月，肝脏造血最为活跃，此时可见少量的血小板和粒细胞，于胎儿3个月左右脾脏可生成红细胞、粒细胞和单核细胞，同时出现破坏血细胞的功能，至胎儿5个月时脾脏造红细胞和粒细胞的活动减少，并逐渐消失，而造淋巴细胞的功能可维持终身。
约自胎儿4个月开始淋巴结和胸腺也参与适淋巴细胞。
3.骨髓造血期：自胎儿4个月开始，骨髓出现造血活动，最初，骨髓制造的血细胞很少，而且主要造粒细胞。不久，骨髓迅速地成为主要的造血器官，至胎儿30周，骨髓中粒细胞、红细胞、巨核细胞等系统增生都很活跃。初生时所有的骨髓都充满造血组织。
胎儿期造血的三个阶段不是截然分割的，而是互相交错的。见图6-1。
（二）生后造血
1骨髓造血
新生儿及5岁以内的小儿生后造血主要限于骨髓，这个时期全身骨髓腔充满了具有造血功能的红骨髓，以满足生长发育的需要。5岁以后随着生长发育减慢，长骨干中的红髓开始脂肪化并逐渐形成黄髓，而红髓相应减少，至18-20岁的红髓仅分布于扁骨，短骨及长骨的近心端。
2、骨髓外造血
在正常情况下，髓外造血甚少，仅限于脾、淋巴结生成淋巴及单核细胞，生后头几年，尤其是婴幼儿期全身骨髓布满了红髓，加之造血功能尚未完善，代偿功能薄弱，故每当遇到感染或其它造血需要增加时，又呈现胎儿期的造血状态，这时出现肝、脾及淋巴结肿大，以及末梢血象出现有核红细胞和较幼稚的中性粒细胞，当病因消除、贫血纠正后骨髓外造血亦随停止。胚胎及生后期造血器官的变更情况见图6-2。
图6-1 胎儿期造血
图6-2 胎儿期及生后造血器官的变动
二、血象特点
小儿血象、骨髓象各有明显的年龄特点，学习小儿血液病，必须熟悉各年龄阶段的正常血象。
（一）红细胞计数及血红蛋白含量
胎儿期由于氧能量相对较低，加上来自母体及胎盘的生血剌激，红细胞计数和血红蛋白含量较高，出生时红细胞计数可达5～7×1012/L（500—700/mm3）血红蛋白可高达150～220g/L（15-22g/dl）。生后6-12小时因睡眠多，吃的少和不显性失水，故两者的计算可略高于出生时。随着呼吸的建立，血液动力学的改变，血氧饱和量迅速增加，加上胎儿红细胞寿命短等因素，过多的红细胞自行破坏溶解（生理性溶血），同时血容量增加，故生后10天左右，红细胞数及血红蛋白量可减少约20%，以后下降缓慢。小儿生长发育快，血容量不断增加，但红细胞生成素生成不足，骨髓造血功能暂时处于低下状态，至生后2-3月，红细胞数可降低至3×1012/L（300万/mm3）血红蛋白可降至110g/L（11g/dl）此时称为生理性贫血，这是一种小儿自限性贫血，无明显临床症状，一般不影生长发育，也无需治疗，但这个阶段要注意护理，加强营养，积极处理感染及营养性疾病，以防发展成病理性贫血。
（二）白细胞计数及分类：
初生时由于产程的剌激及体内外环境的突然变化，白细胞计数为15～20×109/L（1.5-2万/mm3），生后6-12小时由于血液浓缩，计数可增高到21～28×109/L（21-28万/mm3），一周岁平均12×109/L（1.2万/mm3），婴儿时期10×109/L（1万/mm3）左右，8岁时接近成人水平。白细胞分类计数，不同年龄差别很大，主要为粒细胞同淋巴细胞比例变化，初生时中性粒细胞占60-65%；淋巴细胞占30-35%，生后4-6天两者比例相等，出现第一次交叉，以后在整个婴儿期，学龄前期，中性粒细胞渐增加，4-6岁时，两者比例又相等，形成第二次交叉。7岁后两者的比例与成人相似。
（三）血小板计数
较稳定，与成人相似为150～250×109/L（15-25万/mm3）。
有关小儿各年龄阶段血液细胞成份的正常值见表6-1。
表6-1 小儿各年龄血液细胞成份的平均正常值
| 第一日 | 第3～7日 | 2星期 | 3月 | 6月 | 1～2岁 | 4～5岁 | 8～14岁 | |
| 红细胞（百万/立方米毫米） | 5.7～6.4 | 5.2～5.7 | 4.2 | 3.9 | 4.2 | 4.3 | 4.4 | 4.5 |
| 血红蛋白(克/100毫升) | 18.0～19.5 | 16.3～18.0 | 15.0 | 11.1 | 12.3 | 11.8 | 13.4 | 13.9 |
| 红细胞压积%(每100毫升) | 53 | …… | 43 | 34 | 37 | 37 | 40 | 41 |
| 红细胞平均体积（立方微米） | ||||||||
| MCV | 109 | …… | 103 | 87 | 88 | 85 | 91 | 92 |
| 红细胞平直径（微米）MCD | 8.0～8.6 | …… | 7.7 | 7.3 | …… | 7.1 | 7.2 | …… |
| 红细胞平均含量 | ||||||||
| （微微克）MCH | 35 | …… | 34 | 29 | 28 | 29 | 30 | 31 |
| 红细胞平均血红蛋白浓度% | ||||||||
| MCHC | 32 | …… | 34 | 33 | 33 | 32 | 33 | 34 |
| 有核红细胞（以每100个白细胞计） | 3～10 | 3～10 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 网织红细胞（红细胞的%数） | 3 | 0 | 0.3 | 1.5 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | …… |
| 白细胞(每立方毫米) | 20.00 | 15.00 | 12.00 | …… | 12.00 | 11.00 | 8.00 | 8.00 |
| 中性粒细胞（%） | 50 | 40 | 35 | …… | 31 | 36 | 58 | 55～65 |
| 嗜酸性与嗜碱性粒细胞 | 3 | 5 | 4 | …… | 3 | 2 | 2 | 2 |
| 淋巴细胞（%） | 30 | 40 | 55 | …… | 60 | 56 | 34 | 30 |
| 单核细胞（%） | 12 | 12 | 6 | …… | 6 | 6 | 6 | 6 |
| 未成熟白细胞 | 10 | 3 | 0 | …… | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 血小板（万立方毫米） | 15～25 | 25 | 25 | 25 | 25 | 25 |
(四)血容量
小儿血容量相对比成人高,新生儿约占体重的10%,平均为300毫升,儿童占体重的10-8%,成人占体重的8-6%.
(五)血红蛋白的种类
从胚胎到成人血红蛋白的种类也在发生演变.构成血红蛋白的珠蛋白是由两对多肽链组成的,即α多肽链(114个氨基酸组成)及非多肽链(自146个氨基酸组成),分别命名为β、δ、γ及ξ链).胚胎早期,即胚胎8周内主要合成三种胚胎型血红蛋白旦白,分别为Hb GowerI(ξ2ξ2),Hb Gower II( α2ξ2)及Hb Portland (ξ2γ2)。至胚胎17周这3种血红蛋白渐渐消失,并为大量胎儿血红蛋白HbF(α2γ2)和2种少量的成人型血红蛋白即HbA(α2β2),HbA2(α2δ2)取代.胎儿6个月时HbF约占90%,HbAHK5-10%,以后HbA合成增加,HbF合成减少.出生时HbF约占70%,HbA约占30%,HbA<1%,生后HbF迅速为HbA代替,1岁时HbF不超过5%.若2岁以后HbF超过2%、HbA2超过6%就有临床意义.了解人类血红蛋白的演变过程,对某些遗传性溶血性贫血的诊断有一定的意义,如β型地中海贫血,HbF升高是诊断的主要依据。有关珠蛋白合成的演变见图6-3。
（六）骨髓象
骨髓造血组织在胎儿30周时增生至高潮，此后一直维持至初生。初生时骨髓有核细胞计数约1.3×1012/L（130万/mm3），生后9天降至0.35×102/L（35万/mm3），3个月后维持在0.2×1012/L（20万/mm3）左右。未成熟儿骨髓细胞总数一般较足月儿高，但分类计数无明显区别。生后第1天，骨髓有核红细胞较多，约占30-65万，生后7天下降至12-40%，2周时下降至8-30%（平均约10%），3-4周后逐渐达正常小儿水平（20-40%）。