第四节　新生儿硬肿症

　　新生儿硬肿症(sclerema neonatorum)系指新生儿期由多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬，伴有水肿、低体温的临床综合征。单纯由寒冷引起者又称新生儿寒冷损伤综合症，重症多合并多器官功能损害。

　　一、病因及病理生理：

　　病因及发病机制目前仍未明，发病与下列因素有关：

　　（一）与新生儿机体有关的因素

　　1．新生儿体温调节中枢发育不成熟，调节功能差，尤其是早产儿；新生儿体表面积大，皮肤薄嫩，血管丰富且皮下脂肪少易于散热。

　　2．新生儿皮下脂肪缺乏使饱和脂肪酸转变成不饱和脂肪酸的酶，故皮下脂肪组织中饱和脂肪酸含量高（包括软脂酸和硬脂酸）其熔点高，体温过低时易凝固变硬。

　　3．新生儿时期棕色脂肪具有特殊的产热功能，但新生儿对其分解及氧化功能差，在缺氧、酸中毒、休克时产热过程受抑制，同时此期糖原储备少，产热更加不足。

　　（二）寒冷损伤：本症多发生在冬春季节，寒冷损伤是本症的主要原因。胎儿娩出后体温随外界温度而变化，生后数日内如保温不当，产热不能抵偿散热时，新生儿即不能维持正常体温，随即出现寒冷损伤。在受冻部位的动静脉血管和微血管均有痉挛或收缩，因而发生末稍血循环障碍。

　　（三）感染：感染可诱发硬肿症，此时消耗增加，摄入不足，代谢性产热不够，不能维持正常体温；同时有缺氧、酸中毒和休克等均可使棕色脂肪的产热过程受到抑制，出现体温过低而发生硬肿症。

　　（四）其它：如新生儿红细胞多，患硬肿症时血流缓慢，微循环瘀滞而导致微循环障碍。重症可发生DIC。

　　（五）病理生理改变：能量代谢紊乱导致体温过低；循环障碍导致休克及心力衰竭；严重病例合并DIC与肺出血为主要改变。此外尚有组织缺氧及代谢性酸中毒更促使全身性功能紊乱发生和多器官功能损害而形成恶性循环。

　　二、临床表现：

　　本症主要发生在冬春寒冷季节和低日龄组的新生儿，特别是早产儿。临床表现包括三大主征，即体温不升、皮肤硬肿和多系统功能损害。

　　（一）体温不升：体温过低是主要表现，全身或肢端凉、体温常在摄氏35度以下，严重者可在30度以下。体温过低分产热良好与产热衰竭两种不同的情况，有助于判断病情。产热良好者腋温>肛温，腋温减肛温差为正值（在0-0.9度之间），大多病程短，硬肿面积小，属于轻型。产热衰竭者，腋温<肛温，腋温减肛温差为负值，多为病程长，硬肿面积大，伴有多脏器功能衰竭，属于重型。

　　（二）皮肤硬肿：包括皮脂硬化和水肿两种情况。皮肤变硬，皮肤紧贴皮下组织不能提起。严重时肢体僵硬，不能活动，触之如硬橡皮样。皮肤呈暗红色或苍黄色，可伴水肿，指压呈凹陷性。硬肿常为对称性，累及部位依次为下肢、臀、面颊、上肢、背、腹、胸等，而眼睑、手心、足底、阴囊和阴茎背部等处因皮下脂肪很少或缺乏，故不发硬。

　　（三）器官功能损害：轻者，器官功能低下。表现为不吃、不哭、反应低下、心率慢或心电图及血生化异常；重者多器官功能衰竭，可发生休克、心力衰竭、DIC、肾功衰竭及肺出血等。

　　1．循环衰竭　重症体温过低患儿，特别是体温<　30℃或硬肿加重时，常伴有明显微循环障碍，如面色苍白，发绀、四肢凉、皮肤呈花纹状、毛细血管充盈时间延长、心率先快后慢、心音低钝及心律不齐。重症出现心衰、心肌损害及心源性休克。

　　2．急性肾功能衰竭　本症加重时多伴有尿少、甚至无尿等急性肾功能损害表现，严重者发生肾功能衰竭。

　　3．肺出血是重症病例极期表现　⑴呼吸困难和紫绀突然加重、给氧后症状不缓解；⑵肺内湿罗音迅速增加；⑶泡沫性鲜血由口鼻涌出或气管插管内吸出血性液体；⑷血气显示PaO₂下降、PaCO₂增加。肺出血是本病最危重临床症象和主要死因，如不及时急救可在短时间内死亡。

　　4．DIC常见皮肤粘膜自发性出血，或注射针孔渗血不止，可伴休克和溶血表现等。

　　（四）其它　可致高胆红素血症并促成胆红素脑病；代谢紊乱如低血糖、低血钙及代谢性酸中毒等。

　　三、诊断

　　（一）诊断依据

　　1．病史　发生于寒冷季节，环境温度过低或保温不当；常合并严重感染；早产儿或足月小样儿多见；窒息、产伤所致的摄入或能量供给不足。

　　2．临床表现　早期哺乳差、哭声低、反应低下。病情加重后体温小于35℃，严重者<30℃，腋－肛温差由正值变为负值；感染或夏季发病者可不出现低体温；硬肿为对称性，严重时肢体僵硬，不能活动；多器官功能损害，早期心音低钝、微循环障碍，严重时休克、心力衰竭、DIC、肺出血及肾功衰竭等。

　　（三）病情分度（见表2－5）。

表2－5　新生儿硬肿症诊断分度评分标准

　　注：⑴体温、硬肿范围和器官功能改变分别评分，总分为0分者属轻度，1～3分为中度，4分以上为重度
⑵体温检测：肛温在直肠内距肛门约3cm测，持续4分钟以上；腋温将上臂紧贴胸部测8～10分钟
⑶硬肿范围计算：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%
⑷器官功能低下，包括不吃、不哭、反应低下、心率慢或心电图及血生化异常；器官功能竭指休克、心力衰竭、DIC、肺出血、肾功能衰竭等
⑸无条件测肛温时，腋温<35℃为1分，<30℃为4分

　　四、治疗

　　治疗原则应包括正确复温、合理供应热卡、早期预防和纠正脏器功能衰竭和积极消除病因。

　　（一）复温：

　　1．复温方法：

　　⑴轻－中度患儿，体温>30℃产热良好（腋－肛温差为正值），立即放入适中环境温度，减少失热，升高体温。可将患儿置入预热至30℃的暖箱内，箱温在30-34℃范围，在6-12小时内恢复正常体温。农村、机层单位可因地制宜用热水袋、热炕、电热毯包裹或贴身取暖复温等方法。

　　⑵重症患儿，体温<30℃或产热衰竭（腋－肛温差为负值），先以高于患儿体温1-2℃的暖箱开始复温，每小时提高箱温0.5-1℃（不>34℃），于12-24小时内恢复正常体温。亦可酌情采用远红外线辐射台或恒温水浴法复温。

　　2．复温时的监护：包括血压、心率、呼吸等，定时检测肛温、腋温、腹壁皮肤温度及环境温度（室温和暖箱温度）。以肛温为体温平衡指标；腋－肛温差为产热指标；皮肤－环境温差为散热指标。准确记录摄入或输入热量、液量及尿量。

　　（二）热量及液体供给：

　　补足热量及液体才能保证复温成功并维持正常体温。热量开始每日210KJ/kg (50KJ/kg)，并迅速增至418-502KJ/kg(100-120KCcl/kg)。早产儿或伴产热衰竭患者可再适当增加，在低温时因糖耐量低下，代谢抑制，须严格控制葡萄糖输入速度，宜维持在6－8mg/min，以防止血糖过高，但有低血糖时可提高输入糖量。复温后糖耐量恢复应适当增加输入糖量至8-10mg/kg/min。如热量不足也可根据需要，添加静脉滴注脂肪乳剂。每日液体入量可按1ml/Kcal给予，重症伴有尿少，无尿或明显心肾功能损害者，应严格限制输液速度和液量。

　　（三）器官功能紊乱的治疗

　　1．纠正休克，改善微循环：⑴扩充血容量，可给2：1液15-10ml/kg（有明显酸中毒者用1.4%碳酸氢钠等量代替）在1小时内静脉点滴，继用1/3或1/4张液，按每日70-90ml/kg给予。⑵纠正酸中毒可给5%碳酸钠每次3-5ml/kg，或根据血气结果计算补充。⑶血管活性药物的应用：多巴胺5-10mg/次，加入10%葡萄糖内静脉点滴，速度5-10μg/kg/min；酚妥拉明（单用或与多巴胺合用）0.3-0.5mg/kg，每4小时1次；654-2每次0.5-1mg/kg，15-20分钟1次。

　　2．DIC治疗：经实验室检查证实为高凝状态可立即使用肝素，首剂1mg/kg，6小时后按0.5-1mg/kg给予。若病情好转，改为每8小时1次，逐渐停用。给第2次肝素后应予新鲜全血或血浆每次20-25ml；潘生丁有抑制血小板凝集，降低血粘稠度之作用，1-2mg/kg/d，加入葡萄糖液中静滴，注意不应与其它药物混合，以免发生沉淀。

　　3．争性肾功能衰竭的治疗：少尿或无尿应严格限制液量，给予速尿每次1-2mg/kg。无效时加用多巴胺5-15ug/kg/min静滴，或加用氨茶碱每次2-3mg/kg，静脉点滴。并发高钾血症应限制钾的摄入，严重者给予胰岛素加葡萄糖静脉输注（每2-4g葡萄糖加胰岛素1单位）或静脉注射10%葡萄糖酸钙以拮抗钾对心脏的毒性作用。心率快者可酌情应用毒毛旋花子甙等。

　　4．肺出血的治疗：输新鲜全血20-25ml或新鲜血浆20-30ml，或合用止血剂如维生素K₁等。肺出血一经确诊应尽早气管内插管，进行正压呼吸治疗（CPAP或IPPV）以扩张肺泡减少渗出，平均气道压(MAP)1.05-1.25Kpa(10.75-12.75cmH₂O),2-3天病情好转减低呼吸器参数或撤离。同时积极治疗引起肺出血的病因，如DIC、肺水肿、急性心肾功能衰竭等。

　　（四）控制感染：根据感染细菌的情况，给予青霉素、氨苄青霉素、先锋霉素等，对肾脏有毒副作用的药物应慎用。

　　（五）肾上腺皮质激素：有促进机体代谢，增加糖元异生和分解的作用。一般用于重症患者，氢化考地松每日5-8mg/kg静滴3-5日，有感染者加强抗感染治疗。

　　（六）其它：有缺氧者或重症应给氧；维生素E每次5mg肌注，每日一次；强心利尿剂酌情使用；有人建议甲状腺素片口服，每日4-6mg/kg，3-5日停用。